Yeni ortaya çıkan diferansiye tiroid kanserlerinin %90’dan fazlasını papiller tiroid kanseri (PTK) oluşturmaktadır (1). PTK’da lenf nodu metastazı sık görülmektedir. Yetişkinlerde yaklaşık %35 hastada makroskopik lenf nodu metastazı saptanırken, mikroskopik olarak bu oran %80’lere çıkmaktadır (2,3). Lenf nodu metastazının mortalite üzerine etkisi tartışmalıdır.
İçindekiler
Bazı çalışmalarda lenf nodu metastazının prognozu etkilemediği bildirilse de (4), son yıllarda yapılan çalışmalarda özellikle 45 yaşın üzerinde hastalardaki lenf nodu metastazının mortalite artışı ile ilgili olduğu bildirilmiştir (5). Mortalitenin aksine lenf nodu matastazının lokal rekürens ve uzak metastaz açısından risk faktörü olduğu bildirilmektedir (6). PTK’de ilk tedaviden sonra uzun hastalık spesifik survi elde edilebilmektedir. İlk tedavi ve tümör evresine bağlı olarak birkaç dekatta %20-30 rekürens ortaya çıkmakta, bunların 2/3’ü tedaviden sonraki ilk dekatta görülmektedir (1).
Ohio State serisinde median 16.6 yıllık izlemde toplam rekürens oranı %23.5 olup, %17.8’lik lokal rekürensin %74’ünü lenf nodu rekürensi oluşturmaktadır (7). Bu nedenle sık görülen lenf nodu metastazı, hastaların takibinde rekürens gelişimi açısından önemli faktördür. Ayrıca PTK’da proflaktik santral diseksiyon halen tartışmalı konudur (3). Klinik olarak lenf nodu metastazı tüm hastalarda gelişmemekte, lenf nodu gelişimi ile ilgili faktörlerin bilinmesi, riskli hastalarda proflaktik santral boyun diseksiyonunun değerlendirilmesinde ve rekürens açısından hastaların takibinde katkı sağlayabilir. Biz de bu amaçla lenf nodu metastazı gelişimi üzerine etkili klinikopatolojik özellikleri değerlendirmeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Mart 2012- Aralık 2013 tarihleri arasında PTK tanısı alan hastalardan, tiroidektomi ile birlikte santral, gerektiğinde terapötik lateral boyun diseksiyonu uygulanan hastanların verileri retrospektif olarak incelendi. Preoperatif ince iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) ile PTK veya PTK şüpheli hastalar lenf bezi metastazı açısından preoperatif ultrasonografi (USG) ile değerlendirildi. USG’de lateral lenf bezi metastaz şüphesi olan hastalarda lenf bezinden İİAB alınarak metastaz açısından patolojik olarak değerlendirildi.
İİAB’de PTK şüphesi olan hastalara intraoperatif frozen inceleme yapılarak PTK tanısı doğrulandı. Tüm hastalara total tiroidektomi uygulandı. Tümör boyutu 2 cm altında olan, klinik ve ultrasonografik olarak ekstratiroidal yayılımı olmadığı düşünülen hastalarda preoperatif USG’de veya intraoperatif santral bölgede büyümüş şüpheli lenf bezi olduğunda santral boyun diseksiyonu uygulandı. Şüpheli lenf bezi frozen inceleme ile incelendi. Metastaz varlığında bilateral, metastaz saptanmaz ise unilateral santral boyun diseksiyonu (USBD) uygulandı. Klinik ve utrasonografik olarak santral bölgede metastazı olmayan, boyutu 2 cm altında olanlardan klinik ve ultrasonografik olarak ekstratiroidal yayılımı olduğu düşünülen ve 2 cm üzerindeki tümörlerde proflaktik USBD uygulandı. Bu hastalardan intraoperatif frozen ile kanıtlanmış santral metastatik lenf bezi olan hastalara ise bilateral santral boyun diseksiyonu (BSBD) uygulandı. Lateral bölgede şüpheli lenf bezi olan hastaların lenf bezlerinden preoperatif yapılan İİAB ile lenf bezi metastazı ispatlanarak, metastaz varlığında terapötik lateral boyun diseksiyonu (LBD) uygulandı. LBD yapılan hastalara BSBD uygulandı. TNM sistemine göre T evresine göre tümörün boyutu değerlendirildi (8). Yaş 45 yaş altı ve üstü olarak değerlendirildi.
T1 0-2cm arası, T2, 2.1-4 cm arası, T4 4 cm üzeri tümör olarak ayrıldı. Ekstratiroidal yayılım ayrı olarak değerledirildiği için 4 cm’den küçük minimal ekstratiroidal yayılımı olsa da tümör büyüklüğü hangi T evresinde ise o evrede değerlendirildi. Çevre organlara invaze tümörlü hasta olmadığı için T4 evresi değerlendirmede kullanılmadı. Santral ve lateral metastaz gelişimi üzerine yaş, cinsiyet, T evresi, ekstratiroidal yayılım, multifokalite ve lenfovasküler invazyonun etkisi değerlendirildi. Bunlara ek olarak lateral metastaz gelişimi üzerine; santral metastaz varlığı, santral metastatik lenf nodu sayısı (1-5 arası, 6-10 arası, 10 üzeri olarak 3 kategoriye ayrıldı), santral metastatik lenf nodu kapsül dışı yayılım varlığının etkisi değerlendirildi. Verilerin karşılaştırılmasında “Mann-Whitney U”, “Ki-kare”, “Fisher’in Kesinlik Testi’’ kullanıldı. P<0.05 anlamlı kabul edildi. Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: X, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number X, 2014 3 E. Besler, B. Çitgez, N. Aygün, H. Köksal, F. Celayir, M. Mihmanlı, G. Yetkin, M. Uludağ UNCORRECTED PROOF
BULGULAR
Bu dönem içinde tedavi edilen ve yaş ortalaması 45.7±15.4 olan 32 hasta çalışmaya alındı. Olguların 24 (%75)’ü kadın, 8 (%25)’I erkekti. Hastaların bulguları Tablo 1’de özetlendi. Bu hastaların 12’ine total tiroidektomi ve unilateral santral boyun diseksiyonu (USBD), 20’sine total tiroidektomi ve bilateral santral boyun diseksiyonu uygulandı. 12 hastaya ek olarak terapötik tek taraflı lateral boyun diseksiyonu uygulandı.
T evresi sırasıyla T1: 23, T2: 6, T3: 3 hastada saptandı. Yirmi hastada (%62.5) lenfovasküler invazyon, 22 hastada (%68.75) multifokalite, 16 hastada (%50) ekstratiroidal yayılım saptandı. Otuziki hastanın 19’unda (%59.4) santral metastaz, 9’unda (%28.1) lateral metastaz saptandı. Santral metastaz gelişimi; tiroid dışı yayılım varlığında (p<0.05), multisentrite varlığında (p<0.01), lenfovasküler invazyon varlığında (p<0.01) anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 2). Lateral metastaz santral metastaz varlığında (p<0.01) anlamlı olarak yüksek bulundu (Tablo 3).
TARTIŞMA
Tiroid kanserinde yapılan diseksiyonun proflaktik veya terapötik olmasına, genişliğine bağlı olarak santral metastaz oranı %60-75 ve lateral metastaz oranı %25-75 arasında bildirilmektedir (9-11). Bizim serimizde santral metastaz oranı %59.4, lateral metastaz oranı %28.1 idi. Bununla birlikte klinik makroskopik lenf nodu metastazına göre (2), santral bölgedeki yüksek metastaz oranı 2 cm üzeri tümörlerde ve 2 cm altı ektratiroidal yayılımlı tümörlerde yaptığımız proflaktik santral boyun diseksiyonu ile ilişkili olabilir.
Lateralde proflaktik diseksiyon yapmadığımız için bu oran klinik serilerle uygunluk göstermekte idi. Boyunda lenf akımı ipsilateral medialden laterale, sonra da karşı laterale doğrudur. Bu nedenle santral bölgede lenf nodu insidansı daha yüksektir. Nadiren santral bölgede tutulum olmadan lateral bölgede atlama metastazı olabilmektedir (12). Literatürde bazı çalışmalarda santral ve/veya lateral lenf nodu tutulumu ile ilgili risk faktörleri değerlendirilmiştir (13-19). Lenf nodu metastazı gelişme riski 45 yaş altındaki hastalarda 45 yaş üzerine göre daha yüksektir (14).
Çocuklar ve adolesanlarda lenf nodu metastaz oranı %80’e çıkmaktadır (20). Mikropapiller tiroid kanserinde santral metastaz gelişimi ile ilgili yapılan metaanalizde, 45 yaş üstü ve altı hastalarda anlamlı fark saptanmamıştır (21). Bizim çalışmamızda da hem santral hem de lateral metastaz açısından yaş grupları arasında anlamlı fark saptamadık. Çalışmada hem santral hem de lateral lenf nodu metastazı için cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı. Schumann ve ark. (14) erkek cinsiyette lenf nodu metatstaz insidansının anlamlı olarak yüksek olduğunu bildirdiler. Bununla birlikte mikropapiller tiroid kanserinde lenf nodu metastazı ile cinsiyetin ilişkisi saptanmamıştır (21). Tümör çapı ile santral ve lateral metastaz insidansı arasında direkt ilişkili bulunmuştur (19,22). Çalışmada tümör çapı artması ile lenf nodu metastazı açısından anlamlı fark saptanmaması ve tümör çapı arttıkça metastaz oranı artmasına rağmen istatistiksel anlamlı fark olmamasının çalışmadaki vaka sayısının sınırlı olması ile ilgili olduğu kanısındayız. Ito ve ark. (18) 2 cm’den büyük PTK’leri hem mikroskopik santral hem de mikroskopik lateral lenf nodu metastazı için en güçlü bağımsız öngörü faktörü olarak belirlemişledir.
Dört cm’den büyük tümörlü hastalarda daha küçük tümörlere göre ameliyatta lenf nodu metastazı varlığı 2-6 kat yüksektir (14,22). Diğer bir çalışmada ise 2 cm’nin altındaki PTK’de tümör çapı lenf nodu metastazı açısından bağımsız öngörü faktörü olarak saptanmadı (23). Bununla birlikte mikropapiller tiroid kanserlerinde 5 mm’den büyük tümörlerde 5 mm’den küçük tümörlere göre santral metastaz riski anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (21). Reddy ve ark. (16) 2 cm’den küçük tümörlerde lenf nodu metastazı ile tümör çapı arasında ilişki saptayamamalarına rağmen, vasküler invazyon ve yumuşak doku invazyonu ile lenf nodu metastazı arasında pozitif ilişki saptamışlardır. Alzahrani ve ark. (23)’nın çalışmasında da ekstratiroidal yayılım lenf nodu metastazı ile ilişkili bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da ektratiroidal yayılım ve lenfovasküler invazyon varlığında santral metastaz anlamlı olarak yüksekti.
Çalışmamızdaki diğer bir histolojik özellik olan multifokalite santral metastaz açısından anlamlı faktördür. Salter ve ark. (19) multifokaliteyi hem tek taraflı hem de 2 taraflı santral bölge metastazı ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Multifokal mikropapiller tiroid kanserlerinde de santral lenf nodu metastazı insidansı yüksektir (21). Uzak metastazlı hastalarda da lenf nodu metastaz olasılığı daha yüksektir (14). Lokal invaziv tümör varlığı ve tiroglobulin düzeyinde belirgin artış lenf nodu metastazı için olası risk faktörleri arasında bildirilmiştir (23). Ayrıca ileri yaş, az diferansiye tümör varlığı, tutulan lenf nodunun fazlalığı, uzak metastaz mediastinal lenf nodu tutulumu ile ilişkili faktörler olarak bildirilmiştir (24). Lateral metastaz varlığının santral metastaz ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (25). Çalışmamızda lateral lenf nodu metastazı sadece santral lenf nodu metastazı varlığında anlamlı olarak yüksekti. Salter ve ark. (19)’nın çalışmasında ise ipsilateral boyun metastazı multifokaliteyle ve çapla ilişkili bulunmuşken, bilateral boyun metastazı sadece multifokalite ile ilişkili bulunmuştur.
İlk ameliyatta makroskopik lenf nodu tutulumu bölgesel lenf nodu rekürensi ile ilişkili bulunmuştur (26). TNM evrelemesinde lateral lenf nodu metastazı santral lenf nodu metastazına göre daha ileri evreyi ifade etmektedir (8). Rekürens oranı lateral metastazlı hastalarda santral metastazlı hastalara göre yüksek ve rekürens zamanı kısadır (22). Çalışmamızda lateral lenf nodu metastazı açısından santral lenf nodu metastaz sayısına göre fark saptamadık. Literatürde metastatik lenf nodu sayısının rekürensle ilişkisi olmadığını bildiren çalışmalar olmakla birlikte (25), diğer çalışmalarda metastatik lenf nodu sayısı arttıkça rekürens oranının arttığı, Şişli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 48, Say›: X, 2014 / The Medical Bulletin of Şişli Etfal Hospital, Volume: 48, Number X, 2014 5 E. Besler, B. Çitgez, N. Aygün, H. Köksal, F. Celayir, M. Mihmanlı, G. Yetkin, M. Uludağ UNCORRECTED PROOF rekürens zamanının kısaldığı bildirilmektedir (11,28). Hem santral hem de lateral lenf nodu metastazlı hastalar postoperatif dönemde nüks açısından daha dikkatli takip edilmelidirler. Çalışmamızın temel sınırlayıcıları vaka sayısının sınırlı olması ve çalışmanın retrospektif olmasıdır. Sonuç olarak PTK’de özellikle bölgesel rekürrensle ilişkili olan lenf nodu metastazı sık olup, öncelikle santral bölge lenf nodlarında metastaz ortaya çıkmaktadır. Tiroid dışı yayılım, multifokalite ve lenfovasküler invazyon varlığında santral metastaz riski yüksektir. Santral metastaz gelişen hastalarda lateral metastaz gelişme riski daha yüksektir. Preoperatif lenf nodu metastazını kesin olarak ortaya koyabilecek net bir klinik veya patolojik bulgu olmamasına rağmen, tüm hastalar ameliyat öncesi görüntüleme yöntemleri ile ektratiroidal yayılım, lenf nodu metastazı açısından dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidirler. Daha etkli sonuçlar için daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.
