Son 20 yılda transplantasyon alanındaki gelişmeler baş döndürücüdür. Daha önce hayal olarak değerlendirilen birçok işlem artık rutin prosedürler haline gelmiştir. Böbrek, karaciğer, kalp, kornea gibi rutin uygulanan nakillerin yanında son yıllarda akciğer, pankreas, ince barsak yanında ekstremite ve yüz nakli uygulanmaya başlamıştır. Ülkemizde organ nakli ile ilgili gelişmeler 2000 yılından sonra hız kazanmış, Sağlık Bakanlığı’nın desteği ile önemli gelişmeler sağlanmıştır.
İçindekiler
Beyin ölümü, tüm beyin fonksiyonlarının geri dönüşsüz kaybıdır. Beyin ölümü kavramı ilk defa 1959 da tanımlanmıştır. 1968 yılında Harvard Kriterleri oluşturularak beyin ölümü tanısı standardize edilmiştir (1). Son 20 yolda organ naklindeki gelişmeler sonucunda yeterli organ bulunamaması nedeniyle beyin ölümü ve organ bağışı daha önemli hale gelmiştir.
Organ temini için 2 yol vardır; Canlı vericiler yoluyla veya kadavradan organ temini. Günümüzde canlı vericilerden organ temini güvenle uygulanabilen bir işlem olmasına karşın tamamen sağlıklı bir kişinin riske edilmesi kaçınılmazdır. Yeterli kadavra bulunamaması nedeniyle canlıdan organ temini arayışı vardır. Kadavradan organ temini en güvenli kaynaktır. Aynı zamanda kalp, pankreas, akciğer, ince barsak ve kornea sadece kadavradan elde edilebilen organlardır. Bu nedenle kadavradan organ sayısının arttırılması gerekmektedir. Avrupa’da ortalama 20-30/milyon kişi olan kadavra organ bağışı, ülkemizde 3/milyon kişidir. Bir araştırmada ideal oranın 50 Adet/milyon olduğu bildirilmiştir (2).
Kadavra organ temininde en önemli merkezler bünyesinde yoğun bakım üniteleri bulunan travma merkezleridir. Özellikle izole kafa travması ve multipl travmalı olgularda en ciddi durum beyin ölümünün gerçekleşmesidir. Sağlık ekibi her an böyle bir durumla karşılaşabileceğini, beyin ölümü tespiti için neler yapması gerektiğini bilmelidir.
Türkiye de bu konu sağlık bakanlığının 01.06.2000 tarih ve 24066 sayılı kanun ile yönetilmektedir. Beyin ölümü tespiti yine sağlık bakanlığının 05/03/2010 tarih ve 27512 sayılı yönetmeliğinde tarif edildiği gibi belirlenmektedir (3).
Bu çalışmadaki amacımız beyin ölümü tespiti, karşılaşılan sorunlar, travmanın bu konudaki yeri ve ekibimizin bu konudaki tecrübesi paylaşılmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Eylül 2007- Ocak 2012 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde tespit edilen 62 beyin ölümü ve bu olgular arasında organları nakil merkezlerine dağıtılan 18 kadavranın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cins, hastanede yattığı süre, ölüm sebebi, kan grupları tespit edildi.
Sonuçlar
Toplam 62 hastaya beyin ölümü tanısı kondu ve 18 (bağışlama oranı %29) olguda organ bağışı oldu. Beyin ölümü tanısı konanların 45 erkek ve 17 kadın ve organlarını bağışlayanların 15 erkek, 3 kadındı. Beyin ölümü tespit edilen en küçük yaş 2, en yüksek 84, ortalama 41 idi. Beyin ölümü tespit süresi en erken 16 saat, en uzun süre 600 saat, ortalama 106,2 saatti. Ancak uzun süre yoğun bakımda takip edilen 3 hasta çıkarıldığında bu süre 85 saat olarak tespit edildi. Hastaların hepsine apne testi uygulandı. 2 hasta beyin ölümü tespit edildikten sonra aile onayı beklerken kaybedildi.
Otuz altı hasta travma nedeniyle ve 26 hasta travma dışı sebepler ile beyin ölümü gelişti. Travmanın beyin ölümü tespit edilen hastalar arasındaki oranı %58 idi.Travma hastalarında, travmatik subaraknoid kanama en sık tespit edilen problemdi. Travma dışı sebepler spontan subaraknoid kanama ve intraserebral kanamaydı. Kan grupları dağılımı; A kan grubu, 33 hasta toplam; B kan grubu: 7 hasta; O kan grubu 19 hasta AB kan grubu: 3 hasta şeklinde idi.
Tartışma
Organ nakli konusunda insanların bilinçlendirilmesi en önemli konudur. Sağlıklı bir kişinin günün birinde organa ihtiyaç duyabileceğini anlaması çok zordur. İnsanlar sadece ihtiyacı olduğunda konunun önemini kavramaktadırlar. Bu nedenle konunun insanların insiyatifine bırakmak yerine açık, anlaşılır, uygulanabilir, kurallar ile ele alınması gereklidir(4).
Bu konuda sağlık personelinin tavrı çok önemlidir. Özellikle en çok beyin ölümü tespit edilen yoğun bakım üniteleri, beyin cerrahi ve nöroloji klinikleri ile acilde görevli olan travma doktorlarının bu konudaki tavırları belirleyicidir. Böylesine ciddi bir durumda beyin ölümü gerçekleşen hastanın ailesinin kararını etkileyecek en önemli faktör hastadan primer sorumlu olan sağlık ekibinin tavrı, inandırıcılığı ve verdiği güven duygusudur. Kendisi şüphe içinde olan bir ekibin kadavra donor için aile onayı alamayacağı açıktır.
Tüm dünyada aile onayı %30-40 oranındadır (5). Beyin ölümü adayı olan hastaların tamamı herhangi bir nedenle yoğun bakım ünitelerinde, entübe olarak takip edilen hastalardan oluşmaktadır. Bu hastalar, yoğun bakım ilkeleri ile takip edilmektedirler. Hastaların çoğu reanimatörler tarafından ve diğer problemleri nedeniyle beyin cerrahi uzmanları veya nöroloji doktorları tarafından da takip edilmektedirler. Bu ekipler her hastayı Glasgow koma skalası (GKS) ile değerlendirmektedirler. GKS 7’nin altında olan her hastada beyin ölümü gelişebileceği düşünülmeli ve bu açıdan takibe alınmalıdır.
Ülkemizde kanunen beyin ölümü tespit komisyonunda 4 uzman bulunmaktadır. Bunlar beyin cerrahi uzmanı, nöroloji uzmanı, kardiyoloji ve anestezi uzmanıdır. Kanunen her hastaya apne testi uygulanması zorunludur ve bu test anestezi uzmanı tarafından uygulanır. Reanimasyon servisinde takip edilen hastalar beyin ölümü değerlendirmesi için en az 24 saat önceden sedasyon almadığından emin olunmalıdır (6).
Beyin ölümü tespit edildikten sonra tanının doğrulanması için yardımcı yöntemler gerekli olabilmektedir. Beyin ölümü tanısında yardımcı olarak intrakranial Doppler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografimanyetik rezonans anjiografi, beyin sintigrafisi, elektroensefalografi uygulanabilir (7,8). Beyin ölümü tespit edildikten sonra birçok ülkede çoğunlukla 6-24 saat arasında değişen bekleme periyodu uygulanmaktadır. Ülkemizde bu şekilde bir bekleme süresi yoktur (9).
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde ilk defa Eylül 2007’de beyin ölümü tespit edilmiştir. Hastanemizde bu konuda organ nakil koordinatörü olarak bir sağlık personeli görevlendirilmiş. Bu konuda kendisine yardımcı olmak üzere transplantasyon konusunda gönüllü bir genel cerrahi uzmanı görevlendirilmiştir.
İlk olgularda sağlık personelinin beyin ölümü tespitine sıcak yaklaşmadığı bir gerçektir. Bunun nedeni meslektaşlarımızın konuyu bilmemeleri, sorumluluk almaktan kaçınmaları ve fazladan işgücü gerektiğini düşünmeleri olarak sıralanabilir. Bu konularda ilk görüşülen kişi hastane organ nakil koordinatörüdür. Bu personelin sorunları çözemediği noktada görevli hekimin devreye girmesi ile çoğu mesele halledilebilmektedir. Bu yolla, organ nakil koordinatörüne yardımcı olunmakta, aynı zamanda diğer sağlık personeli üzerinde de bilgilendirme, otorite ve güven duygusu oluşturulmaktadır. Bu konu üzerinde durulmasının sonucu olarak yaklaşık 4 yılda 62 beyin ölümü tespit edilmiş ve 18 organ bağışı sağlanmıştır.
Olgularımız incelendiğinde çoğunluğunun tüm dünyada olduğu gibi travma hastası olduğu görülecektir (10). Özellikle beyin cerrahi kliniklerinin olduğu travma merkezlerinde bu konuya daha ciddi yaklaşılmalıdır. Hastaların çoğunda beyin ölümü tanısı ilk 72 saatte yani ortalama 3 günde konabilmektedir. Hastaneye başvuran hastaların durumlarının ciddiyetine göre beyin ölümü gelişebileceği akılda tutulmalı ve bu açıdan da takip edilmesi gerekmektedir.
Beyin ölümü tespitinde hastanemizde uygulanan protokol Şekil 1’de gösterilmektedir.
Beyin ölümü tespit edilen ve aile onayı alınan olgular bölge organ koordinasyon merkezine bildirilmektedir. Bu merkez hasta hakkında kan grubu, hepatit markerları, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, uzun süre yoğun bakımda takip edilenler için kan kültürü, kalp nakli için verici olabilecek adaylar için ekokardiyografi gibi testler gerekli olabilmektedir. Bu nedenle beyin ölümü riski olan kişilerde (GKS 7’nin altında olanlar), bu testler organ nakil koordinatörünün rehberliğinde yaptırılmalıdır.
Beyin ölümü tespit edilen olgularda hastaların genel durumları hızla bozulmaktadır. İki olgumuzda beyin ölümü tespit edilmesine rağmen, aile görüşmesi sırasında kaybedilmişlerdir. Bu nedenle çabuk davranılmalı, gereksiz zaman kaybından kaçınılmalıdır. Daha önceden gerekli tetkiklerin hazırlanması zaman kaybını azaltacaktır.
Sonuç olarak sadece sağlık personelinin bilinçlendirilmesi yeterli olmamaktadır. Bu konuda sağlık bakanlığı, sağlık müdürlükleri ve hastane yönetimlerinin gerekli otoriteyi göstermeleri önemlidir. Bir kılavuz yol olmaması konuyu kişilere bağımlı hale getirmektedir. Beyin ölümü tespiti sağlık ekibinin sorumluluğudur. Sağlık ekibi bu konuda profesyonelce yaklaşmalı, beyin ölümü ve organ bağışı sayısının artması için çaba sarfetmelidir.
