Meme Kanserine Genel Bakış

GIRIŞ

Meme kanseri, kadınlarda yaşamı tehdit eden bir hastalıktır ve ölümlerin önde gelen nedenidir. Meme kanseri konusunda halkın artan bilinci ve ilgisi, görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeler, meme kanserinin tanınması ve taranması üzerinde olumlu bir etki yapmıştır. Meme kanseri tedavisi, lokal hastalığın cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) veya her ikisiyle tedavisini, endokrin tedavisi, biyolojik tedavi veya bunların kombinasyonları ile sistemik tedaviyi içerir. Primer konvansiyonel cerrahi artık hastaların bir kısmında en uygun tedavi değildir. Çeşitli lokal veya sistemik tedavilere duyulan ihtiyaç ve bunların seçimi, çeşitli prognostik ve prediktif faktörlere dayanmaktadır. Bu faktörler arasında tümör histolojisi, tümörün klinik ve patolojik özellikleri, aksiller lenf nodlarının tutulumu, hormon reseptörleri, insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) durumu, multi-gen testi, saptanabilir metastatik hastalık varlığı veya yokluğu, hastanın komorbiditeleri, yaşı ve menopoz durumu yer alır (1). Üçlü negatif (TN) ve HER2 pozitif erken evre meme kanserinde neoadjuvan tedavi yaygın olarak kullanılan bir seçenek haline gelmiştir (2). Meme kanserinin moleküler alt tipine bağlı olarak, terapötik tedaviler arasında endokrin tedavisi, anti-HER2 hedefli tedavi ve KT bulunur. Metastatik meme kanserinde tedavi hedefleri sağkalımı uzatmak ve yaşam kalitesini sürdürmektir (3). Bu derlemede memenin anatomisi, meme kanseri epidemiyolojisi, meme kanseri histopatolojik alt tipleri, tanı yöntemleri, meme kanserinin evreleri, tedavi yöntemleri ve takibi ele alınmaktadır.

EPIDEMIYOLOJI

Meme kanseri, dünya çapında kadınlarda en yaygın görülen kanserdir ve genel olarak ikinci en sık görülen kanser türüdür. Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) 2020 verilerine göre 19.292.789 kişiye yeni kanser tanısı konulmuştur ve bunların 2.261.419 tanesini yeni meme kanseri tanıları oluşturmaktadır (4). Türkiye’de 2020 yılında yeni tanı konulan meme kanseri sayısı 24.175 olarak hesaplanmıştır (5). Kansere bağlı ölümlerin akciğer kanserinden sonra önde gelen ikinci nedenidir. Bir kadının meme kanserinden ölme ihtimali yaklaşık % 2,6’dır. 2007 yılından bu yana, meme kanseri ölüm oranları 50 yaşın altındaki kadınlarda sabitken, yaşlı kadınlarda azalmaya devam etmektedir. 2013’ten 2017’ye kadar ise ölüm oranı yılda % 1,3 azaldı (6). Bu azalmanın, meme kanserinde erken tarama programları, artan farkındalık ve daha iyi tedaviler bulmanın bir sonucu olduğuna inanılmaktadır.

Meme ve aksillanın anatomisi

Meme parankimi, vertikal düzlemde 2. veya 3. kotlardan aşağı doğru yaklaşık 6. veya 7. kotlara kadar ve transvers düzlemde medialde sternumdan lateralde orta aksiller çizgiye doğru uzanır. Yetişkin kadın memesi, göğüs ön duvarının yüzeysel fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur. Memenin glandı daha küçük lobüllere bölünen 12-20 lob içerir. Her bir lob, 20-40 terminal duktal lobüler üniteden (TDLU) oluşur. Bu lob ve lobüller süt kanallarıyla bağlantılıdır ve bu kanallar sayesinde sekretuar ürünler meme başına ulaşır. Birkaç lobülün terminal duktuslarının birleşmesi ile laktifer duktus oluşur. Meme başı altında, laktifer duktuslar laktifer sinüs şeklinde genişleyerek bu bölgeye açılır (7). Meme başında areola etrafında Montgomery, ter ve yağ bezleri bulunur (8). Memede bazı bölgelerde bağ dokusu yoğunlaşarak meme dokusunu destekleyen bağlar oluşturur ve yüzeyde derinin dermisinden derin fasyaya kadar uzanır. Cooper ligamanı adı verilen bu asıcı bağlar göğüs duvarındaki memeyi destekler (9).

Memenin arteriyel kanlanması zengindir ve internal torasik arterin perforan dalları, posterior interkostal arterin lateral dalları ve aksiller arterin dalları olmak üzere üç ana arterden sağlanır. Aksiller arterin dalları memenin lateral kısmını besler. Bunlar superior torasik, torakoakromial, lateral torasik ve subskapular arterlerdir. İnternal torasik arterin dalları, memenin medial kısmının kanlanmasını sağlar. 2-4. interkostal arterlerin perforan dalları ise, tüm memenin beslenmesine katkıda bulunur. Memenin venöz kanlanması belirtilen arterleri takip eder. Aksiller, internal torasik ve 2-4. interkostal venlere açılırlar (10). Meme başı ve areola alanlarından gelen lenfatikler, subareolar pleksusa (Sappey pleksusu) drene olur. Buradan gelen lenfatiklerin yaklaşık % 75’i pektoral lenf düğümlerine ve ardından aksiller lenf düğümlerine drene olur. Kalan lenfatik drenaj ise parasternal lenf düğümlerine olur (11).

Aksiller boşluk piramide benzer ve sınırlarını bilmek özellikle aksiller diseksiyon sırasında cerraha yol gösterir. Üst sınırını aksiller ven; alt sınırını serratus anterior ve latissimus dorsi kasının kesişimi oluşturur. Lateral sınır latissimus dorsi kası; medial sınır toraks duvarıdır. Pektoralis majör ve pektoralis minör kasları ön sınırı; subskapular kas arka sınırı oluşturur.

Aksiller lenf nodları pektoralis minör kasına göre yerleşimleri dikkate alınarak üç seviyede incelenir. Genel olarak, klasik aksiller diseksiyon sırasında birinci ve ikinci seviye lenf düğümleri alınır. Level 1 lenf düğümleri (Aksiller ven grubu, eksternal mammarian grup, subskapular grup) pektoralis minör kasının lateralindedir, level 2 lenf düğümleri (santral grup, interpektoral grup) pektoralis minör kasının arkasında ve level 3 lenf düğümleri (subklavikular grup) pektoralis minör kasının medialindedir.

Aksillada yaralanmaması için büyük özen gösterilmesi gereken birden fazla sinir vardır. Torakodorsal sinir ve torasikus longus siniri brakial pleksusun aksilladaki iki önemli yan dalıdır. Torasikus longus siniri, serratus anterior kasını innerve eder; yaralanması durumunda kanat skapula (scapula alata) ile sonuçlanır ve hastalar üst ekstremite güçsüzlüğünden veya omuz hareket açıklığının azalmasından şikayet edebilir. Torakodorsal sinir ise latissimus dorsi kasını innerve eder ve yaralanması durumunda latissimus dorsi kası atrofiye olur ve hasta latissimus dorsi kası ile yapılan otolog rekonstrüksiyon şansını kaybedebilir. En çok yaralanan sinir ise interkostobrakiyal sinirdir ve üst kol medialinde paresteziye neden olur (12).

Histopatolojik subtipler

Meme kanseri, tümörün memenin epitel komponenti ile sınırlı olup olmamasına veya stromayı invaze etmesine göre non-invaziv veya invaziv meme kanseri olarak ikiye ayrılır (Tablo 1). Hem duktal hem lobüler olmak üzere her iki tümör tipi de TDLU’dan kaynaklanır. Kaynaklandıkları lobül ve duktusta bazal membranı aşmamış olanlara in situ; bazal membranı aşarak stroma ve komşu dokulara yayılanlara invaziv meme kanseri denir (13).

Non-invaziv meme kanseri

Duktal karsinoma in situ (DKİS): Hücresel ve nükleer atipi varlığı, potansiyel malignite ve takiben invazif meme kanseri geliştirme eğilimi ile karakterize, duktuslar veya lobüller ile sınırlı epitel hücrelerinin neoplastik bir proliferasyonudur. Duktus dış tabakasının miyoepitelyal hücreleri genellikle korunur ancak sayıca azalmış olabilir. Vakaların yaklaşık %40-80’inde multisentrik ve yaklaşık %10-20’sinde bilateraldir. DKİS’in duktuslardan lobüler asiniye yayılmasına lobüler kanserleşme denir. Tarama mamografisinin yaygın kullanımı ve genel popülasyonda meme kanseri farkındalığının artmasıyla bu lezyonların tespitinde ciddi oranda bir artış sağlanmıştır. DKİS’e bağlı mortalite son derece nadirdir, ancak DKİS’in ilk teşhisinin ardından ya tespit edilmemiş invaziv bileşen nedeniyle ya da tedaviden sonra invaziv lezyonun nüksetmesinden dolayı mortalite meydana gelebilmektedir (14).

DKİS’ın 5 histolojik subtipi bulunmaktadır: Papiller, mikropapiller, kribriform, solid ve komedo. Genellikle nükleer atipi, intraluminal nekroz ve daha az ölçüde mitotik aktivite ve kalsifikasyonun derecesine göre DKİS düşük, orta ve yüksek derece olmak üzere 3 türe ayrılır. Solid ve komedo tipleri daha yüksek dereceli olma eğilimindedir. İnvaziv karsinom gelişme riski, DKİS’in derecesi ile doğru orantılıdır.

 

Lobüler karsinoma in situ (LKİS): Terminal kanalların pagetoid tutulumu olan veya olmayan, TDLU’dan kaynaklanan küçük, oldukça üniform ve kohezif hücrelerin intralobüler proliferasyonudur. LKİS olan kadınlarda uzun süreli takip sonuçları, bunun bir risk faktörü olduğunu ve daha sonraki invaziv karsinom gelişimine öncü olabileceğini göstermiştir. LKİS’tan duktal veya lobüler meme karsinomlarının her ikisi de kaynaklanabilmektedir. Genel muayenede ayırt edici özellikleri yoktur ve genellikle meme spesimenlerinde veya başka sebepten dolayı yapılan biyopsilerde tesadüfen saptanır. Vakaların yaklaşık %60-80’inde multisentrik ve yaklaşık %20-60’ında bilateraldir. Pleomorfizm, mitoz ve nekroz gibi atipik değişiklikler yoktur veya nadiren mevcuttur. Hücre içi müsin damlacıkları genellikle görülür (15).

LKİS’ta ayırt edici olarak, E-kaderin ve β-katenin ekspresyonlarının olmaması ve yüksek moleküler ağırlıklı (HMW) keratin pozitifliği olmak üzere iki immünohistokimyasal belirteç vardır. LKİS’deki E-kaderin kaybı, gen mutasyonlarından kaynaklanmaktadır. Tam tersine, DKİS E-kaderin ve β-katenin için sürekli olarak pozitiftir ve tipik periferik CK8-18 ekspresyonu ile normalde duktal bazal hücre tabakasında eksprese edilen HMW keratin için azalmış ekspresyon veya negatiflik gösterir.

İNVAZIV MEME KANSERI

İnvaziv duktal karsinom: İnvazif duktal karsinom, en sık teşhis edilen meme kanseridir ve lenfatikler yoluyla metastaz yapma eğilimindedir. Meme kanserlerinin % 75’ini oluşturur. İnvaziv duktal karsinom derecelendirilmesinde Nottingham Histolojik Skorlama sistemi kullanılmaktadır (Tablo 2). Toplam puan 3-9 arasındadır. 3-5 puan grade 1; 6-7 puan grade 2; 8-9 puan grade 3 olarak derecelendirilir (16).

 

İnvaziv lobüler karsinom: İnvazif meme karsinomunun % 5 ila % 15’ini oluşturur. Tümör hücreleri tipik olarak yuvarlak, küçük, nonkoheziv ve nispeten uniform neoplastik hücrelerin stromayı tek tek veya tek sıra halinde infiltrasyonu ile karakterize büyüme modeline sahiptir. İnvazif duktal karsinoma göre daha yaşlı kadınları etkilemektedir ve insidansının özellikle postmenopozal kadınlarda artması hormon replasman tedavisi ile ilişkili olma ihtimalini göstermektedir. Klasik, solid, alveolar, pleomorfik ve mikst tipleri mevcuttur. Mutasyon yoluyla E-kaderin inaktivasyonu, heterozigosite kaybı veya metilasyon, özellikle pleomorfik invazif lobüler karsinom alt tipinde karakteristik moleküler değişikliklerdir (17).

TANI

Meme kanserinde erken tanı ihtiyacı, hastalıkla ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmayı amaçlayan çeşitli tarama yöntemlerinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Kendi kendine meme muayenesi, memedeki kitleleri tanımlamada sezgisel, ucuz, invazif olmayan ve evrensel olarak erişilebilir bir yöntemdir. Kapsamlı bir kendi kendine meme muayenesini tamamlamak için gerekli olan tek ekipman, görsel muayeneyi gerçekleştirmek için duvara monte bir aynadır. İşlemin taktil kısmı sırasında sırtüstü muayene yapılabilir ve sırtı veya omuzu desteklemek için bir yastık kullanılabilir. Tıbbi personel veya yardım gerekli değildir. Muayenenin menstrüel siklusla olan ilişkisi göz önüne alındığında meme anatomisinde beklenen değişiklikler nedeniyle, tarama ideal olarak hastanın mens döneminin sonunda olmak üzere ayda bir yapılmalıdır. Hasta amenoreik ise muayene her ay seçilen aynı günde devam edilmelidir (18).

Mamografi, memenin ayrıntılı görüntülenmesi için düşük x-ray dozlu ve tarama için popülasyona dayalı en iyi yöntemdir. Mamografi tarama ve teşhis olmak üzere iki şekilde yapılabilir. Ailesinde veya kişisel meme kanseri öyküsü olanlarda, teşhis / tarama mamografisine ek incelemelere ihtiyaç duyulabilir. Genç kadınlarda yoğun meme yapısı nedeniyle mamografi hassas değildir ve meme ultrasonografisi ile değerlendirilir. Ultrasonografi, memedeki kitlelerin kıvamını ve boyutunu değerlendirmede faydalıdır. Kılavuz eşliğinde yapılan iğne biyopsisinde de büyük rolü vardır. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), radyologlar arasında meme lezyonlarını standart formatta yorumlamak ve meme kanseri tanısına rehberlik etmek için sınıflandırma seviyelerini içerir. Bununla birlikte, tarama mamogramlarının genellikle % 1-2’sinde biyopsi gerektiren anormallik saptanır ve bunların çoğunluğu (%80) iyi huylu lezyonlardır (19).

EVRELEME

Amerikan Kanser Evreleme Sistemi Ortak Komitesi (AJCC), gelişmiş görüntüleme ve cerrahi teknikler, gelişmiş patolojik değerlendirme ve tümör biyolojisinin daha iyi anlaşılmasına yanıt olarak gelişmiştir. AJCC 8. baskısında, hastalar östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR), HER2 ve Ki67 biyobelirtecin ifadesi ile değiştirilen geleneksel Tümör - Nod - Metastaz (TNM) anatomik bilgileri kullanılarak klinik olarak sınıflandırılır ve bir klinik prognostik evre grubu oluşturulur (22).

T (PRIMER TÜMÖR):

Tis: Karsinoma in situ, tümör olmadan Paget hastalığı T1: ≤ 2 cm, T1a: 0.1-0.5 cm, T1b: 0.5-1 cm, T1c: 1-2 cm T2: >2cm, ≤5 cm T3: >5 cm T4: T4a- Göğüs duvarı invazyonu, T4b- Cilt tutulumu, T4c- T4a+T4b, T4dİnflamatuar meme kanseri

N (REJYONEL LENF NODLARI):

N1: Hareketli ipsilateral axiller lenf nodları N2: Fikse ya da konglomere ipsilateral axiller lenf nodları N3: N3a- İpsilateral infraklavikular lenf nodları, N3b- İpsilateral internal mammarian lenf nodları N3c- İpsilateral supraklavikular lenf nodları tutulumu M (Uzak Metastaz): M1: Uzak metastaz

 

Tedavi

Operabl meme kanseri olan hastalar için multidisipliner tedaviler, lokal yani cerrahi ve radyasyon tedavilerini, geniş bir ilaç yelpazesini içeren sistemik tedavilerle birleştirir. Sistemik tedavi, özellikle vücuda yayılma potansiyeli olan mikrometastazların kontrolüne dayanan hastalıksız sağkalımı iyileştirmek için çok önemlidir. Tedaviye yanıtın tahmin edilmesi ve tümörlerin ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi, optimal tedavi rejimini seçmek için gereklidir. Yararlara ve advers olaylar gibi risklere dayalı olarak hastalar ve araştırmacılar arasındaki ortak karar verme sürecine göre sistemik tedaviye karar verilir.

Operabl meme kanseri için sistemik tedavilerin zamanlaması, ameliyat sonrası adjuvan tedaviyi ve ameliyattan önce neoadjuvan tedaviyi içerir. Önceki çalışmalara göre benzer ilaçlar ve rejimler kullanılırsa, hastalıksız sağkalımı iyileştirmek için bu tedavilerin etkililiği esasen aynıdır. Sistemik tedavi olarak verilen ilaçlar hormon tedavisi, KT ve moleküler hedef tedavisi olarak sınıflandırılır. Bu ilaçlar tek başına, tek bir ajan olarak verilebilir veya çoklu ilaç rejimlerinde kullanılabilir.

Meme kanseri, biyolojik belirteçlerin ekspresyonuna göre alt tiplere ayrılır. Bu belirteçler başlıca ER, PR, HER2 ve Ki67’dir. Lüminal A (ER-pozitif ve Ki67 %20), HER2 eksprese eden (HER2 pozitif ) ve üçlü negatif (ER, PR, HER2 negatif) olarak sınıflandırılırlar. Bu alt tip sınıflandırması, en uygun sistemik tedaviyi seçmek için çok kullanışlıdır. Endokrin tedaviler ER-pozitif; anti-HER2 tedavileri HER2-pozitif olan meme kanserlerinde etkilidir (23).

LKİS için ailesel risk faktörleri veya yüksek risk varlığında cerrahi diğer hastalarda ise kemoprevensiyon tercih edilir. Kemoprevensiyonda tamoksifen, raloksifen veya aromataz inhibitörleri kullanılabilir. LKİS pleomorfik alt tipi için ise DKİS tedavi seçenekleri uygulanmalıdır. Günümüzde DKİS tedavisinde meme koruyucu cerrahi sonrası RT standart bir yaklaşım olarak kabul görmüştür. Meme koruyucu cerrahi uygulanan DKİS olgularında 2 mm üzeri cerrahi sınır güvenli kabul edilir (24). DKİS tedavisinde yaygın mikrokalsifikasyon varlığında, reeksiyonlarda cerrahi sınır pozitifliğinin devam etmesi durumunda, multisentrik tümörlerde, RT öyküsü bulunan hastalarda ve kollajen doku hastalığı varlığında mastektomi tercih edilen tedavi yöntemidir.

Klinik evre 1,2A, 2B ve 3A operabl meme kanserinde meme korucuyucu cerrahi planlanan ve 1-2 sentinel lenf nodunda makrometastaz olan hastalarda RT uygulanacaksa aksiller diseksiyon yapılmayabilir. Meme koruyucu cerrahi için mutlak kontrendikasyonlar yaygın şüpheli mikrokalsifikasyonlar, yaygın hastalık ve devam eden cerrahi sınır pozitifliğidir. Rölatif kontrendikasyonlar ise tümör çapı > 5 cm, daha önce RT almış olmak, aktif bağ dokusu hastalığı, fokal cerrahi sınır pozitifliği ve meme kanserine yatkınlık durumudur (25). Mastektomi yapılacak olan hastalarda 1-2 sentinel lenf nodunda makrometastaz varsa ve RT planlanmıyor ise tam aksiller diseksiyon yapılmalıdır. RT planlanan hastalarda aksiller diseksiyon yapılmamasına yönelik görüş birliği yoktur. Özellikle üçlü negatif meme kanserinde sentinel lenf nodu pozitifliğinde aksiller diseksiyon önerilir.

Aksiller lenf nodu pozitif T1-T3 tümörlü ve aksiller lenf nodu negatif T2-T3 tümörlü, üçlü negatif ve HER2 pozitif olan hastalarda neoadjuvan KT önerilir. Diğer vakalarda nod pozitifliği tek başına neoadjuvan tedavi kararı vermek için yeterli değildir. Luminal B tümörlerde KT öncelikli olarak düşünülebilir. Neoadjuvan hormonoterapi, hormon reseptörü kuvvetli pozitif ileri yaşta, düşük performans statüsü olan ve ek komorbiditeleri olan hastalarda mastektomiden kaçınmak için düşünülebilir.

Neoadjuvan hormonoterapiye yanıt olduğu sürece 6-8 ay devam edilebilir. İlk başvuruda klinik nod pozitif olup KT sonrası iyi yanıt alınan ve klinik olarak aksillası negatifleşen hastalarda sentinel lenf nodu biyopsisi yapılır. Neoadjuvan tedavi sonrası meme koruyucu cerrahi planlanan hastalar MRG ile değerlendirilmelidir. Yapılan görüntülemelerde büzüşme tarzında küçülme olduysa orijinal tümör alanının tümünün eksizyonu önerilmez; ancak yamalı tarzda küçülme olduysa orijinal tümör alanı temiz sınırlarla çıkarılmalıdır. Postoperatif patolojide yetersiz yanıt alındığı düşünülen hastalarda özellikle üçlü negatif tümörlerde ek adjuvan sistemik KT verilebilir (26). Sistemik ilaçlar evre 4 meme kanseri için ana tedavi olsa da, bazen cerrahi, radyasyon tedavisi veya bölgesel KT gibi lokal ve rejyonel tedaviler de kullanılmaktadır.

Evre 4 meme kanseri için kullanılan ilaç türleri, hormon reseptör durumuna ve kanserin HER2 durumuna bağlıdır. Evre 4 hastalıkla başvuran meme kanseri hastalarında palyatif lokal meme cerrahisinin yararı tartışmalıdır ve sistemik tedaviye yanıttan sonra ele alınmalıdır. Nüks tümörlerde de mümkünse tedavi öncesi reseptör çalışması için biyopsi yapılmalıdır.

Takip

İnvaziv meme kanserinde tedavi sonrası takipte ilk üç yıl her 3-6 ayda bir, takiben iki yıl her 6 ayda bir ve sonra 12 ay aralıklarla hastalar kontrole çağırılır. Yıllık mamografi takibi yapılır; ancak meme koruyucu cerrahi sonrası RT uygulanan hastalara mamografi kontrolü 6.ayda uygulanabilir. Tamoksifen kullanan kadınlarda histerektomi yapılmamışsa 6-12 ayda bir jinekolojik muayene önerilir (27). Aromataz inhibitörü alan kadınlarda periyodik olarak kemik mineral dansitesi ölçümü yapılır.

Düzenli egzersizle ideal vücut kitlesine ulaşılması ve korunması önerilir; uygun egzersiz ve beslenme önerilerinde bulunulur. Daha önce meme kanseri tedavisi almış olan hastalarda gebelik zamanlamasının prognoza etkisi yoktur. Genelde tedavinin tamamlanmasından en erken 2 yıl sonra gebelik planlanabilir çünkü ilk iki yıl nüks riski daha yüksektir (28). Hamilelik planlandığı durumlarda endokrin tedavi kesilmesi gerektiği için hastalığın tekrarlama riski göz önüne alınarak hastayla hekim birlikte karar vermelidir.

Sosyal Medyada Paylaş:

Bunlar da İlginizi Çekebilir

meme-kanseri-hastalari-ve-oruc
Meme Kanseri Hastaları ve Oruç

Bu soruyu soran hasta grubu içerisinde meme kanseri tanısı almış olan ve an itibariyl…

Devamını Oku
iyi-huylu-ve-kotu-huylu-meme-kanseri
İyi Huylu Ve Kötü Huylu Meme Kanseri

Kadınlarda çok sık görülen bir şikayet olan memede kitleler iki ayrı  grup içeri…

Devamını Oku
memede-kist
Memede Kist

Meme her biri lobüllerden oluşan 15-20 lobdan oluşur. Bu lobüllerin çeşitli hormonal …

Devamını Oku