Meme Lezyonu Eksizyon Sistemi ile Doku Örneklemesi (BLES)

Meme Embriyolojisi ve Histolojisi

Meme dokusu beşinci ve altıncı haftalarda ekstremite tomurcuklarının arasında uzanan süt çizgisi üzerinde bir çift yapı olarak gelişmeye başlarlar (7). Daha sonra fetusun ventral tarafında ön uzantılardan arka uzantılara doğru gelişirler. Süt kanallarının kaudal kısmı gelişim esnasında erkenden geriler. İkinci trimesterdeki bir fetusun göğüs bölgesinde epitelyumun 15-25 noktasında iç tarafa doğru alttaki bağ dokusuna penetre olacak şekilde büyümesi daha sonra oluşacak süt kanallarının başlangıcını oluşturur. Geriye kalan süt kanallarının çoğu da dejenere olur (8). Yedi ve sekizinci aylarda kanal boşlukları lümen şekline dönüşür. Aynı zamanda meme başının gelişmesini sağlayacak küçük bir içe çökük bölge belirir. Doğumda areola deriden hafifçe kalınlaşma gösterir. Doğumdan kısa bir süre sonra areola hafif derecede artan pigmentasyonla etraf dokudan kolayca ayrılır. Yeni doğanda anneye ait yüksek östrojen düzeyinin etkisiyle glandlarda, duktus sisteminde hipertofi, asinilerde belirginleşme ve stroma damarlanmasında artma izlenebilir. Doğumun ikinci üçüncü haftalarında değişiklikler kendiliğinden geriler (9).

İçindekiler

• Meme Embriyolojisi ve Histolojisi
• Memenin Anatomisi
• Memenin Arterleri
• Memenin Sinirleri:
• Memenin Lenfatik Sistemi:
• Aksiller Lenf Nodülleri
• Meme Displazileri
• Memenin Tümörleri
• Memenin Benign Tümörleri
• Memenin Malign Hastalıkları
• Non-İnfiltratif Meme Maligniteleri
• İnfiltratif Meme Maligniteleri
• Diğer Malign Meme Lezyonları
• Meme Hastalıklarında Tanı
• INTACT MEME LEZYON EKSİZYON SİSTEMİ - BREAST LESİON EXCİSİON SYSTEM (BLES)
• Materyal ve Metod
• Bulgular
• Tartışma
• Sonuç

Memenin Anatomisi

Erişkin bir kadında meme glandı, genellikle ön göğüs duvarının yüzeyel pektoral fasyasının yüzeyel ve derin tabakaları arasında bulunur (10). Memeler 2. ile 7. kaburgalar arasında yer alırlar. İçte sternumun kenarından dışta ön ve yan orta aksiller çizgiye kadar uzanırlar.

Memenin üst-dış kadranı diğer kadranlara nazaran çok daha fazla glandüler elaman içerdiği için bu kadranda selim ve habis meme tümörleri daha sık görülür. Meme dokusunun koltuk altına doğru bir uzantısı vardır. Buna “Spence’nin aksiller kuyruğu” denilir. Bu yapı derin fasyayı Langer deliği olarak adlandırılan bir aralıktan geçerek aksillaya kadar uzanır. Memede oluşan tüm fizyolojik olaylar koltuk altı kuyruğunda da kendini gösterir. Memenin yukarı aşağı çapı ortalama 10-12 cm ve santral bölgede maksimum kalınlığı 5-7 cm.dir. Laktasyonda olmayan bir memenin ağırlığı 150-200 gram, laktasyonda ise 400-500 gram kadardır (10). Memenin çapları ve sınırları kadından kadına değişebileceği gibi aynı kadında da gebelik, emzirme, şişmanlama, zayıflama ve yaşlılık nedeniyle farklılık gösterebilir (Şekil 1).

Memelerin hemen hemen orta bölümüne rastlayan kısmında meme başı ve areola bulunur. Bu bölge meme derisinden daha fazla pigment içerdiğinden rengi koyudur. Rengin koyuluğu östrojen seviyesinin yükselmesi ile artar (11).

 

 

Memede meme dokusundan çevreye doğru uzanan diş gibi fibröz çıkıntılar mevcuttur. İlk defa Sir Astley Cooper tarafından tarif edildiği için bu fasyal septalar Cooper ligamanları olarak isimlendirilmişlerdir (12). Bu ligamanlar yüzeyde; yüzeyel fasyanın yüzeyel tabakası ve cilde, derinde de yüzeyel fasyanın derin tabakasına ve pektoral fasyaya yapışıktır (13). Meme kanserinde hastalık ilerledikçe bu fibröz ligamanlarda kısalma ve anormal bir çekilme ortaya çıkar. Bu durum özellikle meme kanserinin önemli bulgularından biridir ve meme cildi retraksiyonu olarak isimlendirilir. Gelişmiş meme; asinüsler, duktuslar, ve stromal elamanlardan oluşmuştur.

Asinüsler memenin salgı yapan birimidir. İçleri küboid veya silendirik epitel ile döşelidir. Dışı ise bağ dokusu, kan ve lenf damarları ile sarılıdır. Asinüsler bir araya gelerek lobülüsleri, lobülüslerde lobları oluşturur. Epitelyal parankim ise her biri ayrı bir salgı kanalı ile meme başına açılan 15-20 lobdan oluşur (10,11,13,14). Her lobda 20-40 kadar lobül içerir. Yani her duktus bir meme lobunu ve 20-40 kadar lobülü drene eder. Her bir lobülde toplayıcı duktus çevresinde gruplaşmış sayıları 10 ile 100 arasında değişen asinüsler bulunur. Lobüller meme glandının esas yapısal birimini oluştururlar. Genç kadınlarda sayıları fazla ve büyük görünümdedirler. Menapozdan sonra ise lobüllerin sayısı azalır ve her biri yalnızca birkaç asini içeren küçük üniteler şekline dönüşürler. Memede süt kanalları sistemi asinüslerin birleşerek terminal duktus adı verilen bir kanala açılmasıyla başlar (Şekil 2).

 

 

Terminal duktusun biri lobül içinde (intralobüler segment); diğeri lobül dışında (ekstralobüler segment) olmak üzere iki bölümü vardır (15). Birkaç lobülün terminal duktuslarının birleşmesi ile laktifer duktus oluşur. Bu duktuslar birbirlerine yaklaşarak meme başına doğru ilerler ve meme başının altında laktifer sinüs olarak isimlendirilen bir genişleme gösterirler. Bu laktifer sinüsler ampulla adı verilen çok katlı yassı epitel ile örtülü son kısım ile meme başından dışarı açılırlar. Aktif olmayan bir memede ampulla dökülmüş epitel hücrelerinin artıklarıyla doludur ve bunlar duktus ağızlarını bir tıkaç gibi kapatırlar. Her bir lobu drene eden laktifer duktusların çapı 2-4 mm. ve sub areolar bölgedeki laktifer sinüslerin çapı da 5-8 mmdir (13).

Memenin Arterleri

Meme kanlanması iyi olan ve birçok kaynaktan beslenen bir organdır. Memenin arteriel kanlanmasını sağlayan damarlar ve bunların dalları şunlardır (10, 14, 16,17):

1. İnternal mamarien arterin ön perforan dalları
2. Lateral torasik arter (Eksternal meme arteri)
3. Torako akromial arterin pektoral dalı
4. En üst torasik arter (Supreme torasik arter)
5. Posterior interkostal arterlerin lateral dalları
6. Subskapuler arter
7. Torakodorsal arter (Şekil 3-4)

 

 

Memenin venleri arterlerin dağılımına uymakta ve onlara eşlik etmektedir. Meme venlerinin dağılımı ve özellikle yaptıkları anastomozlar metastatik karsinom embolilerinin de yolculuğunu dolayısıyla da meme kanserinin en sık metastaz yaptığı uzak organları belirler (13,16). Buna göre:

1. İnternal mamarian ven → İnnominate ven → Vena Cava Superior (VCS) → Akciğer Kapiller Ağı
2. Aksiller ven → İnnominate ven → V.C.S. → Akciğer Kapiller Ağı
3. İnterkostal venler → Azygos venleri → V.C.S. →  Akciğer Kapiller Ağı
4. İnterkostal venler → Vertebral venöz pleksuslar → Vertebra metastazları (18)

Batson teorisine göre kaydedilen bu son ilişki sonucunda; içinde kapakçık olmayan sistemde basıncında düşük olması nedeniyle retrograd kan akımı kolayca oluşur. Böylece meme kanserindeki metastatik elemanlar vertebralarda retrograd olarak metastaza neden olabilirler.

Memenin Sinirleri:

Memenin duyusal inervasyonu başlıca 2.,3.,4.,5.,ve 6. interkostal sinirler ile sağlanır (13,19). Aksiller disseksiyon sırasında genelde skapuler ve santral lenf nodlarından geçerek yol aldığı için korunması pek mümkün olmayan torakodorsal sinirin esasen kesilmesinin de pek fazla sakıncası yoktur. Özellikle dikkat edilecek sinir ise serratus anterior kasını inerve eden nervus torasikus longus’tur. Aksiller disseksiyon esnasında bu sinir korunmalıdır. Kesilmesi serratus anterior’un felcine ve “skapula alata” durumunun ortaya çıkmasına neden olur (16).

Memenin Lenfatik Sistemi:

İki alt grupta incelenebilir:

1. Yüzeyel lenfatikler (Deri lenfatikleri)
2. Derin lenfatikler (Parankimal lenfatikler)

Memenin Yüzeyel Lenfatikleri:

Meme glandının üzerindeki derinin lenfatikleridir. Meme embriyolojik olarak ektodermden köken alır. Bundan dolayı lenfatik yapısı diğer bölgelerdeki deri eklerininkine uymaktadır. Bu bölgede başlıca iki adet lenf ağı bulunmaktadır:

1. Subepitelyal veya papiller pleksus

2. Subdermal lenfatik pleksus

Subepitelyal pleksusda kapak yoktur ve lenf akımı herhangi bir yönde olabilir. Subdermal pleksusda kapak mevcuttur ve akım tek yönlüdür. Areolanın altında subareolar pleksus (Sappey pleksusu) bulunur. Memenin yüzeyel lenfatikleri esas olarak derin lenfatikler vasıtası ile aksiller lenf nodüllerine drene olurlar.

Memenin Derin Lenfatikleri:

Laktifer duktusların lenf damarları (periduktal lenfatikler) meme lobüllerinin civarında ince bir şebeke oluştururlar. Bu şebekeden çıkan birçok toplayıcı lenfatik trunkus mevcuttur. Bu trunkusların yani memedeki lenfatik yayılımın esas yönü hakkında değişik görüşler ileri sürülmüştür. En son Halsell lenfanjiografi ile meme içindeki lenfatiklerin sentrifugal olarak areolar bölgeden aksilaya doğru seyrettiğini göstermiştir (20).

Bugün kabul edilen görüş meme içindeki lenf akımının derin subkutanöz ve intramammer lenfatik damarlardan sentrifugal olarak aksiller ve internal meme lenf nodüllerine doğru olduğudur (Şekil 5-6).

 

 

Hultbarn ve arkadaşları meme içine radyoaktif altın ( Au 198 ) injeksiyonundan sonra lenf nodüllerinde radyoaktivite oranını tayin etmişler; memedeki lenfin yaklaşık % 97’sinin aksiller nodüllere, kalan % 3’ünün internal meme zincirine aktığı kanaatine varmışlardır (21).

Aksiller Lenf Nodülleri

Aksiller lenf nodülleri memeden gelen lenf akımının en önemli çıkış bölgesini oluşturur. Aksiller lenfatik sistem bir bütün oluşturmasına karşın, tarifi kolaylaştırmak ve meme kanserinin yayılma derecesini belirlemek amacıyla lenf nodülleri altı gruba ayrılarak incelenebilir (22). Genellikle aksiller lenf nodüllerinin sayısı 20 ila 40 arasında değişir (10).

1. Eksternal meme nodulleri: Lateral torasik damarlar ile birlikte pektoralis major kasının dış kenarının altında bulunur. Bu lenf nodüllerinden çıkan efferent lenfatikler büyük ölçüde santral lenf nodüllerine ve kısmen de subklavikuler lenf nodüllerine giderler.
2. Skapuler nodüller: Bu nodüller subskapular venin aksiller trunkustan çıktığı noktadan bu damarların latissimus dorsi kası ile birleştiği yere kadar ulaşır ve lateral göğüs duvarında bulunurlar. İnterkostobrakial sinir (2.interkostal sinir) ve latissimus dorsiyi inerve eden torakodorsal sinir skapuler nodüllerin içinden geçerek seyrederler. Aksiler disseksiyon esnasında; bu sinirleri kendilerine komşu olan ve metastaz içerme olasılığı bulunan lenf nodüllerinden ayırarak korumaya çalışmak gereksizdir. Zira sinirlerin ameliyat esnasında kesilmesi önemli bir sakatlığa neden olmaz.
3. Santral nodüller: Aksillanın merkezindeki oldukça büyük lenf nodülleridir. Bundan dolayı en kolay palpe edilebilen nodüllerdir. Çok defa diğer grupların lenf drenajı santral nodüllere olduğu için metastazlar da en sık bu nodüllerde oluşur.
4. İnterpektoral (Rotter) nodülleri: Bu nodül grubu 1-4 lenf nodülü içerir ve pektoralis major ve minör kasları arasında bulunur.
5. Aksiller ven nodülleri: Bu nodüller aksiller venin lateral kısmı boyunca ve bu venin iç tarafında veya arkasında bulunurlar. Aksiller disseksiyonda aksiller venin fasyal kılıfının çıkarılması uygulaması gereksizdir.
6. Subklavikuler nodüller: Bu lenf nodülü grubu aksillanın en tepesinde torakoakromial venin çıkış noktasının hemen iç tarafında bulunur. Haagensen’e göre subklavikuler lenf nodüllerinde metastaz varsa olgu “inoperabldır” ve radikal bir ameliyat yapmak mümkün değildir (16).

Subklavikuler lenf nodüllerinden çıkan lenfatik damarlar arasında bağlantılar mevcuttur ve bunlar pleksus oluştururlar. Bu lenfatik pleksuslardan da bir veya daha fazla sayıda büyük lenfatik trunkus (Subklavikuler lenfatik trunkuslar) doğar.

Mamaria İnterna Lenf Yolu: Mamaria interna lenf yolu diafragmanın üst yüzünün ön kısmında bulunan ön preperikardial lenf nodüllerinden kaynağını alır (16).

Preperikardial lenf nodüllerine toplayıcı lenfatikler yoluyla aşağıdaki yerlerden lenf sıvısı gelir:

1. Ligamentum falciparum yoluyla karaciğerin ön-üst kısmından
2. Diyafragmanın ön kısmından
3. Rektus abdominis kasının üst kısmından
4. Rektus kılıfından
5. Meme glandının alt-iç kadranından

Preperikardial lenf nodüllerinden çıkan mamaria interna lenfatik trunkusları sternumun her iki yanında seyrederek yukarı doğru giderler. Memeden mamaria interna lenf yollarına giden esas lenfatikler memenin derin yüzünden ve meme glandının iç kısmından doğarlar. Bunlar pektoral fasya üzerinde bulunurlar veya bu fasyayı delerek pektoralis major kasına girerler. Perforan damarların dalları ile birlikte iç tarafa doğru seyrederler. İnterkostal aralıkların iç uçlarındaki mamaria interna lenf nodüllerinde sonlanırlar.

Meme Displazileri

Kadınlarda meme ile ilgili şikayetlerin en büyük bölümünü meme displazileri oluşturur. Meme de makrokistler, mikrokistler, apokrin değişiklikler, adenozis, fibrozis, duktal hiperplazi bu gruba girer. Bu lezyonların memelerinden hiç şikayeti olmayanlar da dahil olmak üzere kadınların %90’ında görülmesi, bu durumun bir hastalık olmadığını düşündürmektedir.

Meme displazileri en sık 30–50 yaşları arasında görülür. Menopozdan sonra görülmesi nadirdir. Menopozda östrojen tedavisi veriliyorsa displazi görülme sıklığı artar. Displazinin nedeninin over aktivitesi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Günümüzde en çok kabul edilen görüş östrojenin özellikle östrodiol fraksiyonunun artışı veya progesteron seviyesinin düşüşü ile östrojen progesteron arasındaki nispi dengenin progesteron aleyhine bozulmasıdır (23).

Meme displazisi klinik olarak kendini memede ağrı, nodülarite, doku yoğunluğu veya kitle olarak ortaya koyar.

Mastalji: Kadınların önemli bir bölümünde menstrüasyona yakın dönemde meme de dolgunluk, büyüme, hassasiyet ve değişik derecede ağrı olur. Menstrüasyonun başlaması ile şikayetler birkaç gün içinde kaybolur. Bu durum fizyolojik olarak kabul edilir. Bazı kadınlarda ise ağrı daha şiddetlidir veya ağrılı dönem çok daha uzundur. Siklik mastalji olarak adlandırılan bu durum kadının normal hayatını etkilediği gibi, kendisin de kötü bir hastalık olduğunu düşünmesine neden olur. Siklik mastalji menapozdan sonra kaybolur.

Nodülarite: Menstrüasyondan sonra kaybolurken bir sonraki menstrüasyona yakın dönemde tekrar belirir. Bazı kadınlarda ise nodülarite devamlıdır ancak patolojik özellik taşımaz.

Doku yoğunluğu: Menstrüasyona yakın dönemde daha belirgindir. Menstrüasyonun 8- 10. günlerinde ise meme dokusu nispeten normale yakın bulgu verir ve belirgin kitle olmadığı daha rahat tespit edilir.

Makrokistler: Kadınların %7’sinde görülür. Yaşla birlikte insidansı artar. 40- 50 yaşları arasın da en üst düzeye ulaşır. Menopozdaki kadınlarda ise kistlere seyrek rastlanır. Mammografi ve ultrason ile kolaylıkla tanınır (Şekil 7).

 

Meme displazilerinin kitle ile ortaya çıkabilen diğer formları ise sklerozan adenozis, duktal ve lobüler hiperplazilerdir (23).

Memenin Tümörleri

Memeye ait lezyonlar genellikle palpe edilebilir. Bazen ağrılı nodüller veya kitleler şeklindedirler. Bunların çoğu benign olmakla birlikte, meme kanserinin kadınlarda kanser ölümlerinin önde gelen nedenleri arasında olduğu göz ardı edilmemelidir (24).

Memenin Benign Tümörleri

Fibroadenomlar: Hem stromal hem de epitelyal proliferasyonu gösteren selim tümörlerdir. Meme lobüllerinden kaynaklanır. Son zamanlarda bunların gerçek bir tümörden çok normal lobüler gelişimin aberasyonu olduğu düşünülmektedir. Gebelik ve laktasyon sırasında büyürken, sütten kesildikten sonra ve menopozda küçülmektedir. Sadece östrojen verilerek yapılan hormon tedavisi sırasında boyutlarında artış gözlenebilir. Fibroadenomlar puberteden kısa bir süre sonra görülmeye başlar ve reprodüktif dönemde pik yapar. Menopozdan sonra ise görülme sıklığı azalır (Şekil 8).

 

Filloides tümörler: Bu tümörler selim, lokal olarak agresif ve bazen de metastaz yapan lezyonlara kadar uzanan geniş spekturuma sahiptirler. Genellikle premenopozal kadınlarda görülür.

Lipom: Olgun yağ hücrelerinden oluşur. Düzgün sınırlı yumuşak kitlelerdir. Küçük olduklarında mammografi bulguları normaldir. Büyük lipomlarda ise mammografide çevre meme dokusunda kompresyon ve radyolusent bir alan görülür.

Hamartom: Normal meme dokularının anormal karışımından oluşan ender görülen kapsüllü selim tümörlerdir (7).

Memenin Malign Hastalıkları

Meme kanseri: Kadınlarda görülen en sık kanserdir, başta gelişmiş batılı ülkeler olmak üzere toplumlarda kanser ölümlerinin en sık nedeni olarak bilinir. Elli yaşındaki bir kadında geride kalan yaşamı süresince meme kanseri görülme olasılığı yaklaşık %10 dur (25) (Şekil 9).

 

 

Herediter bazı sendromlar varlığında da meme kanseri görülme sıklığı artar. Bu sendromlardan bazıları şunlardır: Herediter meme-over kanseri sendromu, bölgeye spesifik herediter meme kanseri, Li-Fraumeni sendromu, Cowden Sendromu, Muir Sendromu (26,27).

Yirmi yaşın altında meme kanseri oldukça nadirdir. Yirmi yaş sonrasında ise insidans giderek artar ve 45-55 yaşlar arasında plato yapar. 55 yaşından sonra insidansta hızla yükselme izlenmektedir (27).

Soygeçmişinde özellikle anne veya kız kardeşlerinde meme kanseri olan kadınlarda risk daha fazladır. Bunlarda hastalık ortalama 10-12 yıl daha erken çıkar. Meme kanseri olan hastalarda karşı memede kanseri gelişmesi riski de belirgin şekilde artmıştır. Meme kanserli ailelerde bilateral meme kanseri görülme insidansı da artmıştır. Özellikle ailede bilateral meme kanseri görülmesi genç yaşta meme kanserine yakalanma riskini arttırmaktadır. Daha önce yapılan meme biyopsilerinde sellüler atipi, atipik duktal hiperplazi, lobüler neoplazi, juvenil papillomatozis saptanan kadınlarda meme kanseri riski artmıştır (27,28,29). Kan grubu “0” olanlarda benign meme hastalıkları, over kistleri ve genç yaşlarda meme kanseri gözlenmiştir.

Birçok çalışma geciken menarşın meme kanseri riskini 1/3-1/2 oranında azalttığını göstermiştir. On iki yaşından önce menarş ise insidansı iki kat arttırmaktadır. Erken menarş meme kanseri gelişiminde bir risk faktörüdür (27,30,31). Hiç doğum yapmamış kadınlarda insidansta artış gözlenmiştir. İlk gebeliği 30 yaşından sonra olan kadınların meme kanserine yakalanma riski, 18 yaşından sonra ilk gebeliği olanlara göre daha yüksektir. Geç menopoza giren kadınlarda da insidans artmış olarak izlenir (27, 32).

Postmenopozal hormon tedavisi ile meme kanseri insidansının artıp artmadığı halen tartışmalıdır. Yapılan bazı çalışmalarda postmenopozal hormon tedavisi alan kadınların mammografilerinde % 25 kadar meme dansitesi artışı tesit edilmiştir (33,34). Hormon tedavisi % 36 kadar vakada, memelerde ağrıyı indükler, % 17-32 vakada mammografik değişiklikler izlenir (34,35). Coğrafi bölgeler arasında da meme kanseri insidansı yönünden belirgin fark görülmüş olup; Hollanda’ da yüzbinde 24.19, ABD’ de yüzbinde 21.38 iken, Japon kadınlarda yüzbinde 3,76 olarak hesaplanmıştır. Çevresel faktörlerin etkin olduğu, Amerika’ ya göç eden Japon kadınlarda insidansın arttığı izlenmiştir.

Pestisitlere maruz kalanlarda da meme kanseri riski artar (36). Diyetle yağ ve kolesterol alımı çok önemlidir. Kişi başına düşen yağ tüketimi ile meme kanseri arasında direkt korelasyon bulunmuştur. Bu ilişki postmenopozal kadınlarda, premenopozal kadınlara oranla daha şiddetlidir. Postmenopozal obesitede ve kronik alkol kullananlarda da risk artar (28, 36).

Radyasyon meme kanserinde de risk faktörüdür. Atom bombasından sonra iyonizan radyasyona maruz kalanlar, postpartum mastit nedeniyle radyoterapi uygulanmış kişiler, tüberküloz nedeni ile floroskopi ile takip edilen hastalar ve radyasyona maruz kalan hayvan modellerinde meme kanseri riskinin arttığı gözlenmiştir (27, 37).

Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar, özellikle premenopozal meme kanserinin etyolojisinde genetik faktörlerin ön plana çıktığını göstermiştir. Mutasyona uğramış BRCA1 ve BRCA2 genlerini taşıyanlarda meme kanseri riski belirgin artmıştır. Bu genler, 17. ve 13. kromozomlar üzerinde yerleşmiştir ve bu genleri taşıyanlarda yaklaşık % 85 oranında meme kanseri görülür. Tüm meme kanserlerinin % 5 ’inde de BRCA1 ve BRCA2 genleri pozitif bulunmuştur (27, 28).

13. kromozomda bulunan resesif Retinoblastoma geni bir tümör supressör gendir ve bu kromozomda heterojenitenin kaybı premenopozal meme kanserine neden olmaktadır. Kolon kanserinde olduğu gibi 17. kromozomdaki P53 supressör geni de meme kanseri gelişmesinde önemli bir gendir, genin kaybı ile meme kanseri arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Yine erb-B2 onkogeninin meme ve over kanseri prognozunu belirlemede önemli bilgiler verdiği gösterilmiştir (38,39,40).

Meme kanserlerinde majör risk faktörleri; aile hikayesi, önceki hikayede meme kanseri olması, genetik olarak yatkınlık, BRCA1 ve BRCA2 genlerini taşıması, önceden geçirilen diğer benign meme hastalıklarıdır (27,29). Benign meme hastalıklarından, fibrokistik hastalık, solid veya papiller orta derecede hiperplaziler, fibrovasküler nüveli papilloma, atipik duktal veya lobüler hiperplaziler, neoplaziler (lobüler karsinoma insitu) ile meme kanseri birlikteliği fazladır (27,40,41).

Minör risk faktörleri ise, erken menarş, geç menopoz, obesitesi olan postmenopozal kadınlar, alkol alımı, düşük doz radyasyon, diabetes mellitus, ileri yaş, ilk doğumunu geç yaşta yapmış kadınlar, pestisitlere maruz kalma, uzun süreli oral kontraseptif ilaç alımıdır (27,30,35).

Meme kanserlerinin histopatolojisi incelendiğinde; % 90’ının duktus epitelinden, %10’unun lobül epitelinden köken aldığı görülür (26). Meme karsinomlarının klasik mammografik görünümü belirsiz ve düzensiz sınırlı bir kitledir. Lezyonun dansitesi meme parankiminden yüksek veya ona eşittir. Lezyonun kenarında ince lineer spiküler uzantılar bulunur. Mammografide spiküler uzantıları bulunan kitle infiltratif meme kanserinin tipik görüntüsüdür (41).

Meme kanserlerinin sınıflandırılması klinik veya histopatolojik olarak yapılmaktadır.

Non-İnfiltratif Meme Maligniteleri

1. Duktal karsinoma in situ
2. Lobüler karsinoma in situ

İnfiltratif Meme Maligniteleri

1. İnfiltratif Duktal Karsinom
2. İnfiltratif Lobüler Karsinom
3. Medüller Karsinom
4. Kolloid Karsinom
5. Tubüler Karsinom
6. Adenoid Kistik Karsinom
7. İnfiltratif Papiller Karsinom
8. Paget Hastalığı
9. İnflamatuar Meme Kanseri

Diğer Malign Meme Lezyonları

1. Lenfoma ve Lösemiler
2. Metastatik Kanserler
3. Sarkomlar

Meme Hastalıklarında Tanı

• Anamnez
• Fizik Muayene
• Tetkik
• Sitolojik Çalışma
• Mikrobiyolojik Çalışma
• Ultrasonografi
• Mamografi
• CT (Hipofiz)

30 yaş üzerinde palpabl kitlesi olan kadınlarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi mamografi iken 30 yaş altındaki kişilerde USG'dir (Şekil 10). Bunun nedeni genç yaş grubunda dans meme pateninin mamografinin diagnostik sensitivitesini azaltmasıdır (42).

 

 

 

 

 

 

İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ (İİAB): Başta meme ve tiroid gibi yüzeyel dokular olmak üzere vücudun herhangi bir bölgesindeki kuşkulu yapılardan mikroskobik inceleme yapılabilmesi için ultrason eşliğinde görerek ya da dokunarak ince bir iğne yardımıyla hücre örneği alınması ve incelenmesi yöntemidir. Çabuk sonuç vermesi, ucuz ve kolay olması nedeniyle tercih edilir (Şekil 11).

Yalnız kistik lezyonlarda ve intraduktal solid lezyonlarda kullanılması uygundur. Solid kitlelerde tanı koyma yeteneği kor biyopsiye göre çok yetersizdir çünkü İİAB doku biyopsisi değildir, hücre biyopsisidir ve radyolog tarafından ultrasonografi kılavuzluğunda yapılsa bile çoğu zaman yeterli tanı için gerekli miktarda hücre elde edilemez.

Ele gelen ve hastada rahatsızlık (gerilme ağrısı ve kitle gibi) yaratan büyük kistlerin boşaltılmasında ultrasonografi kılavuzluğunda kullanıldığında çok yararlı bir yöntemdir. ‘Kist aspirasyonu’ denen bu işlem sırasında iğne ucunun kist duvarıyla ilişkisini görerek takip etmek ve kistin tümüyle boşaldığını garantilemek önemlidir. İğnenin ucu bazen kist duvarına takılarak tıkanır; işlem ultrasonografiyle değil de el yordamıyla yapıldığında, kısmen boşaltıldığı için el altında kaybolan kist tümüyle boşaldı sanılabilir.

Bunun sakıncaları;

1. tümüyle boşaltılamayan kist kısa zamanda tekrar büyür ve hastanın şikayetleri geri gelir.
2. görerek yapılmayan (ultrasonografi kullanılmayan) aspirasyonlar travmatiktir; kist duvarı zedelenir; kist içine kanama ve iltihabi hücre birikimi olur. Buna bağlı olarak başlangıçtaki basit kistin görüntüsü değişir, sonraki radyolojik incelemelerde yorum yapmak zorlaşır ve yanlış tanı olasılığı ortaya çıkar. Ayrıca, içerdiği sıvının yoğunluğu arttığı için kistin sonraki aspirasyonu daha da zorlaşır. Bu nedenlerle, ele rahatlıkla gelen büyük kistlerde de aspirasyon işleminin ultrasonografi kılavuzluğunda yapılması tercih edilmelidir.

CORE BİYOPSİ - KALIN İĞNE BİYOPSİSİ (KİB): İnce iğne biyopsisi gibi yapılan ama farklı bir alet ve daha kalın bir iğne kullanılarak kuşkulu bölgeden doku parçası alınması ve incelenmesi yöntemidir. İğne biyopsisine göre daha ayrıntılı tanı olanağı sağlar. Uzunca silindirik doku örnegi çıkartılmasıdır. En sık kullanılan igne tru-cut ignesidir. Bu yöntemin spesifikligi %98, sensivitesi %100 olarak bildirilmistir. İİAB sadece sitolojik inceleme yapılabilir halbuki bu yöntemle histolojik yorum ve hormon resöptörü de bakılmaktadır. Bu yöntemin çesitli sekillerde de kullanılmaktadır.

Kalın ve özel kesici yüzeyleri olan iğneler kullanılarak yapılır. Kor biyopsi iğnesi ile memedeki lezyonun değişik yerlerinden küçük doku örnekleri alınır. Doku örnekleri yaklaşık 2 cm uzunluğunda ve 1 mm kalınlığındadır. Bu doku örnekleriyle kanserli dokunun tipini, grade’ini (hücresel aktivite düzeyini) ve tedavi kararını etkileyecek reseptör bilgilerini öğrenmek mümkün olmaktadır. Bu bilgilerin doğruluk derecesi genellikle cerrahi biyopsidekinden farklı değildir.

Kor biyopsi ile tanı konması, cerrahi girişim sayısının azaltılmasını sağlar; cerrahi girişimin tanı ve tedavi (2 basamak) yerine yalnız tedavi (1 basamak) için kullanılmasına olanak verir. Böylece ameliyat komplikasyonları olasılığı azalacağı için hasta aktif hayatına daha sağlıklı, konforlu ve hızlı döner.

Kor biyopside şüpheli lezyon tümüyle çıkarılmaz; sadece onu iyi temsil ettiği düşünülen örnekler alınır. Bu nedenle, eğer lezyonun radyolojik özellikleri çok şüpheli olduğu halde kor biyopsi sonucu benign gelirse tanının kesinleştirilmesi için cerrahi biyopsi yapılması gereği ortaya çıkabilir.

Kor biyopside de ultrasonografi kılavuzluğu el yordamıyla yapmaya tercih edilir çünkü lezyonun farklı bölgeleri farklı özellikler taşıyabilir ve lezyonun sonografik olarak farklı bölgelerinden alınan doku örnekleri hastalığı çok daha iyi temsil eder. Ultrasonografi (USG) kılavuzluğunda otomatik tru-cut meme biyopsisi ilk olarak Parker tarafından 1993 yılında tanımlanmıştır (43).

Yalnız ele gelmeyen lezyonlarda değil, elle rahatlıkla hissedilen lezyonlarda da kor biyopsi işleminin ultrasonografi kılavuzluğunda yapılması tercih edilmelidir. Otomatik kor biyopsi ile duktal karsinoma in situ tanısı konulan olguların %16-21’inde cerrahi biyopside invazifkarsinom saptandığı bildirilmiştir (44,45).

VAKUM DESTEKLİ BİYOPSİ (VDB): Bir çeşit kor biyopsi tekniği olmakla birlikte iğnenin doku yakalama yeteneği vakum uygulaması sayesinde ciddi şekilde arttırılmıştır. Böylece doku incelemesi için kor biyopsidekinden daha hacimli ve ağır (dolayısıyla daha kaliteli) örnekler elde edilir, bu da tanının güvenilirliğini arttırır. Kor biyopside olduğu gibi, hasta aktif hayatına derhal ve konforlu bir şekilde döner.

Vakumlu biyopside amaç lezyonun tümünü almak değildir ama çok küçük lezyonlar bazen tümüyle çıkarılır. Böyle durumlarda biyopsi tanısı kanser çıkarsa tekrar rahatlıkla bulunabilsin diye memedeki yerine metalik bir işaret yerleştirilir. Lezyon tümüyle çıkarılmamışsa ve radyolojik özellikleri çok şüpheli olduğu halde biyopsi sonucu benign gelmişse cerrahi biyopsi ile tanının kesinleştirilmesi gereği ortaya çıkabilir.

Ancak bu olasılık kor biyopsidekine göre çok daha azdır çünkü vakum biyopside kor biyopsidekine göre çok daha fazla doku çıkarılabilmektedir, bu nedenle doğru yerden alındıysa tanının güvenilirliği son derece yüksektir.

Vakum destekli biyopsi (VDB), şüpheli meme lezyonlarının tanısında giderek artan sıklıkta kullanılan yeni bir biyopsi sistemidir. VDB ile, diğer perkütan biyopsi sistemlerine göre daha büyük doku örnekleri elde edilmekte ve lezyonlar bazen tamamen çı- kartılabilmektedir (46). Çeşitli çalışmalarda VDB, gerek stereotaksi gerekse ultrasonografi kılavuzluğunda uygulandığında tanısal doğruluğu yüksek ve komplikasyon oranı düşük bir biyopsi yöntemi olarak bildirilmiştir (47,48,49).

 

AÇIK BİYOPSİ: İİAB ya da KİB'nin yapılamadığı durumlarda küçük bir cerrahi işlemle kuşkulu bölgenin tamamının ya da bir kısmının çıkartılıp incelenmesidir. Kesin tanı olanağı sağlar ( Şekil 12,13).

 

 

TELLE İŞARETLEME: Mamografide görülen ama ultrasonda görülmeyen ve ele gelmeyen meme kitlelerinin çıkartılmasında kullanılan bir yöntemdir. Mammografi eşliğinde bazı araçlar ve hesaplama yöntemleri kullanılarak özel bir biyopsi teli kuşkulu bölgeye yerleştirilir ve tel ile birlikte kuşkulu bölge cerrahi olarak çıkartılarak incelenir.

GALAKTOGRAFİ: Normal mammografi ile görülemeyen memedeki süt kanallarının içine filmde görülen bir madde verilerek görünür hale getirilmesi ve filminin çekilmesidir.

ULTRASONOGRAFİ (USG): Vücudun herhangi bir bölgesinin yüksek frekanslı ses dalgaları yardımıyla görüntülenmesidir. Meme ve tiroid gibi yüzeyel dokularda özel ultrason probları kullanılması gerekir. Belirlenen hiçbir zararı olmadığı için gebelerde ve bebeklerde tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

MAMMOGRAFİ: 35 yaşını geçen her kadının hiç bir yakınması olmasa bile doktorunun belirleyeceği aralıklarla mutlaka yaptırması gereken ve X ışınları kullanılarak meme dokusunun görüntülenmesine dayanan tetkik yöntemidir. Sanılanın aksine mammografi çektirmenin meme dokusuna herhangi bir zararı yoktur. Yalnızca çok genç hastalarda meme dokusu yoğun olduğu için iyi görüntü vermeyebilir.

INTACT MEME LEZYON EKSİZYON SİSTEMİ - BREAST LESİON EXCİSİON SYSTEM (BLES)

Bu sistem memede saptanan kitlelerin tamamını çıkarmaya yarayan bir sistemdir. BLES kelimesi Breast Lesion Excision System kelimelerinin baş harflerinden oluşmaktadır.

BLES radyofrekans (RF) enerjisi kullanarak meme dokusunu histolojik inceleme için yakalar. BLES, muayenehane ortamında hızlı bir prosedürle intakt yapıda ve ilgili alanın sınırları belirgin olacak şekilde örnek almada çok kullanışlıdır (Resim 1).

 

 

Sistem, doktorun tercihine göre prob üzerindeki düğmelerle veya bir ayak pedalı kullanılarak çalıştırılabilir (Resim 2). Hem el hem de kontrolör üzerindeki belirgin simgeler, prosedürün ilerleme aşamalarını göstermek üzere yanar (Resim 3).

 

 

 

 

Vakum Asistans: Prosedür sırasında çubuğun ucunda biriken gazları veya sıvıları uzaklaştırmak için probun arkasına konvansiyonel bir vakum kaynağı veya duman tahliyesi sağlayan aygıt iliştirilmiş olmalıdır.

Görüntüleme: Intact BLES stereotaktik veya ultrason görüntüsü eşliğinde/rehberliğinde kullanılabilir.

Enerji Gereksinimi: Herhangi bir 120V çıkışlı topraklanmış standart kaynak kullanır.

Gauge Özellikleri:

Vakum-destekli core iğne biyopsi cihazı olan Intact Advance’ın 8 gauge olan boyutu, hassas bir şekilde kesen bir uca sahiptir; bu da doku yakalamayı daha basitleştirip kolaylaştırır. Diğer avantajları şunlardır:

• Spekulum (cilt gericiler) ihtiyacı ortadan kalkmıştır
• Operasyon normale göre 1/3 daha az basamak gerektirir
• Termal artefakt hemen hemen ortadan kaldırılmıştır
• Daha az bir boşluğa ihtiyaç vardır. Dik stereotaktik sistemler veya sıkı köşelerde kullanım için idealdir.

Örnek Yakalanması: Yapılan lokal infiltrasyon anestezisi sonrasında(Şekil 14) meme cildine yapılan 0.5- 2cm arasında yapılan kesiden, ultrason aracılığı ile kalın iğne (Prob) kitlenin önüne kadar ilerletilir (Şekil 15). RF-etkin 5 küçük kablo lezyonu sarmak için çubuktan ayrılır. İlerledikçe, 5 destek elemanı dışarıya uzanır ve bunlar, parçayı destekleyip almak üzere beşiğe yatırırlar (Şekil 16).

Bu işlem tamamlandığında kitle normal dokulardan tamamen ayrılmış ve kollar tarafından bir kafes şeklinde tamamen sarılmış olur. Daha sonra kollar arasına hapsedilen kitle iğne ile beraber dışarı çıkarılır (Şekil 17). Bu sistemde sertliği normal dokulardan ayırmak için kesici bıçak ve ısıtılan tel yerine radyo dalgaları kullanılmaktadır. Böylece dokuda daha az hasar ve kanama ortaya çıkar.

 

 

 

 

BLES Yönteminin Farklı ve Avantajlı Yanları:

• 2 cm'ye kadar olan kitlelerin cerrahi sınırlarla beraber tek parça halinde çıkarılabilmesi,
• Hem tanı hem de tedavi olanağı vermesi,
• İğnenin girdiği ciltten itibaren sertliğe kadar olan normal dokunun yerinde bırakılması,
• Memedeki kitlenin bıçak ve ısıtılmış tel yerine radyo dalgaları kullanılarak çıkarılmasıdır.

Materyal ve Metod

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Polikliniğine memede kitle şikayeti ile 01.01.2007 – 01.01.2008 tarihleri arasında başvuran 300 hastaya tarafımızdan hazırlanan bir meme formu dolduruldu (Şekil: 18). Tüm hastalara aksilla ve meme muayenesi yapılmasının ardından meme ultrasonografisi ve 35 yaşın üzerindeki hastalara da mamografi uygulandı. Ultrasonografik ve/veya mamografik bulgulara göre memesinde 2 cm’den küçük tek kitlesi olan hastalar çalışma grubuna alındı. Hastalarımız içinde 2 cm den büyük kitlesi olanlar veya birden çok kitlesi olanlar çalışma grubu dışında bırakıldı.

Hastalarımıza Toshiba Diagnostic Ultrasound System Nemio SSA-550 A eşliğinde meme lezyon eksizyon sistemi (Intact Medical Co. MA/USA) ile biyopsi yapıldı. Biyopsiler Özel Florance Nightingale Gayrettepe Hastanesinde aynı radyolog ve aynı genel cerrah eşliğinde yapıldı.

Çalışma grubumuzda tüm hastalara operasyon öncesi BLES probunun ilerleyeceği trase boyunca lokal infiltrasyon anestezisi yapıldı (Citanest ®). Ardından kitlenin boyutuna göre meme cildine yapılan 0.5-2 cm arasında kesiden sonra ultrason aracılığı ile Prob kitlenin önüne kadar ilerletildi. Probun ucundan çıkarılan basket kitlenin etrafından ilerletilerek etraf dokulardan ayrıştırıldı. Daha sonra basket içine hapsedilen kitle prob ile beraber dışarı çıkarıldı. Çıkartılan kitleler %10 formaldehit ile fikse edilip histopatolojik incelemeye gönderildi. Histopatolojik incelemeler Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji kliniğinde yapıldı. Oluşan doku defekti büyüklüğüne göre 5/0 polipropilen ile sütüre edilip veya steri strip ile kapatılarak hematomun önlenmesi amacıyla baskılı pansuman yapıldı. Hastalara biopsi sonrasına anti inflamatuar tablet verildi. Ameliyat sonrası 1. gün pansumanı açılıp yara yeri kontrolü yapıldı. Komplikasyonlar kayıt edildi. 1 hafta sonra sütürleri alınarak kontrol USG leri yapıldı. Patoloji sonuçlarına göre malignite bulunanlar ileri cerrahi tedaviye alındı.

 

 

Bulgular

Çalışma grubumuza 01.01.2007 – 01.01.2008 tarihleri arasında yaşları 26 ile 72 arasında değişmekte olan 1’i erkek 17’ si kadın toplam 18 hasta dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 41,83 (21-72) olarak tespit edildi. Tüm vakalarımızda kitle tamamıyla çıkartılmıştır. Komplikasyon olarak 1 vakada operasyon sonrası dönemde cilt altı hematom oluşmuş (%5,5); medikal tedavi ile gerilemiştir. Takip süresi 5 ay ile 12 ay arasında değişmektedir. Hastalarımız cinsiyet , lezyonun yeri,komplikasyon oluşumu ve patoloji sonuçlarıyla tablo-1’de özetlendi (Tablo 1). Lezyonların en küçüğü 5 mm, en büyüğü 20 mm olup ortalaması 11.5 mm idi.

Hastaların lezyonlarının patolojik değerledirmelerinde 9 fibroadenom, 3 fibroadenomatöz hiperplazi, 3 komplike kist ve kalsifikasyon 1 duktal epitel hiperplazisi, 1 intraduktal papiller karsinom odağı içeren duktal karsinoma insutu, 1 olguda 2 mm invaziv karsinom alanı içeren duktal karsinoma insutu saptandı (Şekil 19). Son iki olguya reeksizyon ve sentinal lenf nodu prosedürü uygulandı. İlk olgunun reeksizyonunda 30 mm duktal karsinoma insutu saptandı. İnvaziv karsinom odaklı olgunun reeksizyonunda 2 mm çaplı lobuler karsinom odağı saptandı. Her iki olguda da sentinal lenf nodu negatifti.

 

 

 

 

Tartışma

Meme kanseri 40 ile 60 yaş arasındaki kadınlarda en sık görülen kanserdir. Son yıllarda erken evre meme kanseri tanısının giderek yaygınlaşması, hem tanı amaçlı girişimlerin, hem de cerrahi yaklaşımların minimal invaziv yöntemlere doğru kaymasına neden olmuştur.

Palpe edilemeyen meme lezyonlarının tanısında mamografi oldukça önemli bir yer tutmakta olup, meme kanserini saptamadaki sensivitesi %85-95 arasında değişmektedir (50,51,52).

Herhangi bir biyopsiden amaçlanan, memedeki malign lezyonların tüm karakteristiklerini belirlemek ve benign lezyonların kesin tanısını koymak olduğuna göre, geniş çaplı meme biyopsilerinin daha küçük çaplı meme biyopsilerine üstünlükleri olması beklenebilir.

Günümüzde memede İİAB’den açık eksizyonel biyopsiye kadar uzanan geniş bir yelpaze içinde birçok yöntem uygulanmaktadır. İİAB’de hücre örneklemesi yapılır ve sitolojik tanı elde edilir. Yöntemin avantajları ucuz, pratik, hızlı olması, hasta tarafından iyi tolere edilmesi ve çabuk sonuç elde edilebilmesidir. Stereotaktik biyopsilerde daha fazla giriş gerekebilir (53,54).

Literatürde aspirasyon biyopsilerinde doğruluk oranı % 77–99 arasında değişmektedir. Ortalama duyarlılık stereotaktik yöntemde %83, USG kılavuzluğunda %95’tir. Özgüllük %91–100 (ortalama %98) olarak bildirilmektedir (55,56). Yöntemin başarısı uygulayıcının ve sitopatoloğun tecrübesi ile yakından ilgilidir. Önemli dezavantajları; benign lezyonlarda spesifik tanı elde edilememesi, malign lezyonlarda ise in situ-invaziv kanser ayrımı ve evreleme yapılamaması, grade, reseptör durumu ve onkogenlerin çoğunlukla belirlenememesidir. Yetersiz ve yanlış negatif tanı oranlarının yüksek olması da eleştirilmektedir (53,54,57,58).

Ayrıca, aspirasyon biyopsilerinde işlem sırasında bir sitopatoloğun hazır bulunması, lamları kendisinin hazırlaması ve aspirasyon materyalinin yeterli olup olmadığını değerlendirmesi yöntemin başarısında çok etkilidir. İncelenen lamdaki materyalin yetersiz olması veya görülen hücrelerin radyolojik ön tanı ile uyumsuz olması halinde, işlem tekrarlanabilir veya başka bir biyopsi yöntemine geçilebilir. İİAB uygulanan merkezlerde mutlaka deneyimli bir sitopatolog ile çalışılmalı, böyle bir işbirliği mümkün değilse, bu yöntem tercih edilmemelidir (59).

KİB’de doku örneklemesi yapılır ve histolojik tanı elde edilir. Bu yöntemde 14 G veya daha kalın biyopsi iğnelerine ve biyopsi tabancasına ihtiyaç vardır. Genellikle iğnenin hareketini kolaylaştırmak için küçük bir insizyon yapılması gerekir. Yeterli ve doğru tanı elde edebilmek için, lezyonun değişik yerlerinden örnekleme yapılmasına ve spesimenin en az 1 cm uzunlukta olmasına dikkat edilmelidir (60). Örnekleme sayısı lezyon tipi ile ilişkilidir. Kitlelerde, parankimal asimetri ve distorsiyonlarda 3-5 örnekleme yeterli iken, mikrokalsifikasyonlarda, lezyonların histolojik heterojenitesi nedeniyle, 5-12 örnekleme yapılmaktadır. Parça sayısı arttıkça doğruluk oranı da artar (61).

İİAB ile karşılaştırıldığında, KİB’in duyarlılık, özgüllük ve doğru tanı oranları yüksek; yetersiz tanı oranları düşüktür. İlk çalışmalar göz ardı edilirse, duyarlılık %92-98 arasında değişirken, özgüllük %100 civarındadır (55,62,63,64). Kitlelerde bildirilen doğruluk oranları mikrokalsifikasyonlara oranla daha yüksektir (65). Yanlış negatif tanı oranı düşük olup tüm lezyonlar için %2-4 (ortalama %3.3), kanserde ise %0.3-8.2 (ortalama %4) civarındadır (65).

KİB’de önemli bir dezavantaj, her örnekleme sonrası iğnenin memeden çıkarılması, ve doku örneği alındıktan sonra işlemin tekrarlanması gereğidir. Ağrı ve kanamaya yol açabilir. Biyopsiden sonra hematom oluşmasını önlemek amacıyla biyopsi lojuna 5 dakika kompresyon uygulanır. Hasta tarafından tolere edilmesi İİAB’ye göre nispeten zordur. Ayrıca, biyopsi yapılan alanda hemorajiye ve sonraki spesimenlerin niteliğinin bozulmasına yol açarak yeterli materyal alınmasında zorluğa neden olabilir. KİB’de hedef lezyonun iğnenin atış menzili içinde olması gerekir. Özellikle küçük kitlelerde ve kalsifikasyonlarda bunu başarmak zordur ve tanıda hata olabilir. Diğer dezavantajları nispeten pahalı ve tüm perkütan biyopsi yöntemleri içinde epitel deplasmanına en fazla sebep olan yöntem olmasıdır (60,63).

Vakum Destekli Biyopsi (VDB) esas olarak bir kesici iğne biyopsi yöntemi olup doku örneklemesi yapar. Bu amaçla ilk geliştirilmiş olan cihazın (Mammatome) adıyla da anılmaktadır. Bu sistemde biyopsi probu lezyonun kenarına kadar ilerletilir; prob vakum yaparak lezyonu kendisine doğru çeker.

Komut verince, iğnenin kesici bölümü lezyon içinde ilerleyerek örnekleme yapar. Bu sırada oluşan hemoraji vakum bölümü ile aspire edilir. Daha sonra iğne meme içerisinden çıkarılmadan hafifçe saat yönünde döndürülür ve tekrar parça alınır. Bu şekilde tek girişle ardışık pek çok örnekleme yapılabilir (66,67).

VDB’nin KİB’e avantajları tek girişte çok sayıda parça alınabilmesi, doku parçalarının daha uzun ve kalın olması nedeniyle daha doğru tanı elde edilebilmesi, vakum yaparak kanamayı önlemesidir (60). Ardışık parçalar elde edilmesi, tümör hücreleri devamlı olmayan DKIS ve in situ lobüler karsinom gibi bazı patolojilerde tanı avantajı sağlar (63). Tüm iğne biyopsi yöntemleri arasında doğruluğu en yüksek (%99), buna karşın en pahalı olanıdır (62,63,66,67). KİB’deki İğne-tabanca sistemine oranla yaklaşık 10 kat daha pahalıdır (60). Bu nedenle endikasyonlar sınırlandırılmaya çalışılmıştır. VDB daha çok mikrokalsifikasyon ve parankimal distorsiyonların biyopsisi için önerilmektedir (67). VDB prosedürleri, tanısal araç olarak açık cerrahi biyopsiye karşı yerleşmiş bir alternatiftir. Tipik olarak, ADH ve DKIS (Duktal karsinoma in situ) olduğundan az tahmin etme oranları, bu biyopsi prosedürleri için doğruluk ölçütleri olarak kullanılmıştır (68,69).

VDB de USG kılavuzluğunda meme biyopsisi, metod olarak USG kılavuzluğunda yapılan diğer organ biyopsilerine benzer ve USG tecrübesi gerektirir (70). Eş zamanlı USG görüntüleme, biyopsi sırasında lezyonun prob ve iğne basısı ile olası yer değiştirmesinin anında tespitine ve buna göre ayarlama yapılmasına imkan tanır ki, bu özelliği stereotaksik yönteme göre bir avantaj olarak değerlendirilebilir. USG ile daha iyi görüntülenebilen meme lezyonlarında, USG kılavuzluğunda biyopsi, daha kısa süre alması, iyonizan radyasyon gerektirmemesi ve daha az hasta rahatsızlığına yol açması nedeniyle tercih edilmektedir (71).

Perkütan meme biyopsilerinde, özellikle ADH ve DKIS gibi lezyonların saptanmasında yanlış negatiflik veya histolojik tanı yetersizliği önemli bir sorun oluşturmaktadır (72). VDB yöntemi ile KİB’e göre yanlış negatiflik veya tanısal yetersizlik oranı daha az olarak gösterilmiştir (72,73,74). Jackman’ın serisinde, ADH ve DKIS gibi lezyonlarda histolojik tanı yetersizliği oranı KİB ile %48, VDB ile %18 oranında bulunmuştur (69). Diğer bir çalışmada DKIS saptanmasında KİB ile %35 oranında histolojik tanı yetersizliği mevcut iken VDB ile %15’e düşmektedir (74).

Meyer ve ark. tarafından stereotaksik olarak mikrokalsifikasyonların örneklenmesine yönelik yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada KİB’lerin % 9.2’sinde spesimen radyografisinde mikrokalsifikasyonlar izlenmemiş iken VDB ile spesimenlerin hepsinde radyografik olarak mikrokalsifikasyonlar izlenmiştir (75). Pandelidis ve ark.ları (76), mamografik lezyonların doğru bir şekilde değerlendirilmesindeki anahtarın, patolojik inceleme için yeterli doku miktarı almak olduğuna işaret etmişlerdir. Pandelidis ve ark.ları ADH az tahmin oranını düşürmek için lezyon başına 10 core örnekten fazlasının gerektiğini rapor etmişlerdir.

Non-palpabl meme lezyonlarında patolojik mikrokalsifikasyon ve parankimal distorsiyonların açık biyopsileri için yapılan meme işaretlemelerinde genelde tercih edilen sistemler iğne-tel kombinasyonlarıdır. Telin avantajı operasyon sırasında cerrah tarafından palpe edilip görülebilmesidir. Operasyon ile aynı gün içinde yerleştirilmesi gerekir. Daha önce yerleştirilirse, telin meme içinde kayması mümkündür. İşlem sonrasında, cerraha yol göstermesi için, kraniokaudal ve mediolateral pozisyonlarda mamografi çekilerek telin lokalizasyonu ve lezyona uzaklığı şematik olarak gösterilir. Başarılı bir işaretlemede tel lezyona en fazla 1 cm uzaklıkta olmalıdır. Geniş alana yayılan lezyonlarda birden fazla tel kullanılarak, lezyonun tümünün çıkarılması ve cerrahi sınır negatifliği sağlanabilir (77).

İşaretlemelerde %4’lük karbon çözeltisi de kullanılabilir. Karbonun avantajı, operasyondan günler önce uygulanabilmesidir. İğne biyopsisi yapılan hastalarda, işlemden sonra lezyonun içine enjekte edilmesi önerilmektedir. Bu şekilde biyopsi sonucuna göre eksizyon gerektiğinde, ikinci bir işaretlemeye gerek kalmaz. Karbon ciltte ve iğnenin meme içinde izlediği trase boyunca siyah bir iz bırakır ve cerrah lezyonu bu şekilde bulur (78).

Tc 99m ile işaretlenmiş kolloidal albüminin lezyon içine direk olarak enjeksiyonu ile işaretleme yapılabilir. Bu işleme ROLL (Radionuclide guide occult lesion localization) adı verilir. Operasyondan bir gün önce yapılabilmesi önemli bir avantajıdır. Operasyon sırasında lezyon gama prob ile saptanır (79).

Mikrokalsifikasyonlarda ve mamografi rehberliğinde yapılan işaretlemelerde başarısızlık olasılığı daha yüksektir. İşaretlemede başarıyı etkileyen en önemli faktör tel- lezyon ilişkisidir. Başarısızlık cerrahi nedenlerden de kaynaklanabilir. Radyologun işaretlemede deneyimli olması ve radyolog ile cerrah arasındaki iletişim önemlidir. Ayrıca, eksize edilen doku hacmi azaldıkça başarısızlık oranı artar (80).

BLES prosedürü meme lezyonlarında 2002 yılından beri kullanılmaya başlanmış olan en son girişimsel tanı ve tedavi yöntemidir. Uygulamaya başlandığından bu yana açık cerrahi biopsiye göre basit, rölatif olarak ucuz, kozmetik olarak kabul edilebilir bir alternatif yöntemdir. Vurgulamak gerekir ki, hem normal dokuyu koruyarak kozmetik sonuç elde etmek, hem de lezyonu doğru biçimde çıkarmak, her biyopsi prosedürünün amacı olmalıdır (81). Biyopsi yöntemleri arasında 20 mm'ye kadar olan lezyonu total çıkarabilmeyi sağladığından açık biyopsi ve stereotaktik açık biyopsilere alternatif olarak görülebilmektedir. Çıkarılacak doku miktarı kullanılan basketin büyüklüğü ile ilgilidir.

Bizim 18 vakalık serimizde 11 vakada 20 mm'lik, 7 vakada 15 mm'lik basket kullanıldı. İnsizyon boyutunun nerdeyse lezyon büyüklüğünde olması nedeniyle minimal bir insizyonla maksimum fayda alınmakta böylece genç populasyonun endişelerinden biri olan iyi bir kozmetik sonuç sağlanmaktadır. Açık biyopsi yöntemleri ile özellikle derin lezyonlar başta olmak üzere daha büyük insizyon ve daha fazla doku disseksiyonu gerekli olmaktadır. Poliklinik şartlarında lokal anestezik yapılıp hospitilazisyona gerek duyulmamasıda yaşlı ve sistemik sorunları olan insanlarda tercih nedeni olabilmektedir. Bu sayede BLES tüm hasta populasyonuna hitap etmektedir. Bizim çalışmamızda 18 lezyonun çap ortalaması 11.5 mm olmasına rağmen lezyonlardan daha büyük basketler tercih edildi. Bunda lezyon etrafında sağlam meme doku bırakılması, bu sayede negatif cerrahi sınır sağlanmak istenmesi amaçlandı. 15 hastanın insizyonu steri strip kullanılarak kapatıldı. Hastaların sadece üçüne cilt altı kanama kontrolü nedeniyle bir adet sütur kondu. VDB ve KİB’de lezyon bölgesine ardışık girişim nedeniyle ağrı ve hemoraji olmasına rağmen BLES prosedüründe tek girişim olması ve işlemde radiofrekans yöntemi bulunması nedeniyle kanama olma olasılığı daha düşük olarak beklenebilir.

Oysu ve arkadaşlarının VDB ve KİB’i karşılaştırdığı 125 olguluk seride (61 olgu VDB, 64 olgu KİB) VDB uygulaması esnasında rastlanan komplikasyonlar 9 olguda hemoraji (%14.8) ve 7 olguda ciddi ağrı (%11.5) idi. KİB uygulaması esnasında 5 (%7.8) olguda hemoraji, 6 olguda (%9.4) ise ağrı gelişti. Bizim serimizde hemorajinin % 5.5 (1/18) olup bu oran Oysu ve ark. VDB ve KİB hematom oranlarına göre daha düşük olmasına rağmen bunun sayımızın artması ile daha da azalabileceği kanısındayız. Kor biyopsiye göre epitelyum deplasmanına yol açmaması, VDB göre tek girişimle yapılabilmesi bir diğer avantajıdır (60,63).

İğne-tel sistemi ile işaretleme sonrasında biyopsi metodunun doğruluğunu araştıran güncel bir derlemede, kapsamlı başarısızlık oranı (mamografik olarak saptanan lezyonun herhangi bir parçasını çıkarmadaki başarısızlık) %0-%18 (ortalama %2.6) olarak verilmektedir (82). Kanser saptamadaki başarısızlık oranı (daha sonra kanser olduğu kanıtlanan bir lezyondaki maligniteyi tanımadaki başarısızlık) ise  %0 - %8 (ortalama %2.0) olarak bildirilmektedir (82).

Sterotaktik biyopside telleme sonrası ameliyathanede ikinci bir işleme gerek duyulduğundan tel yerinden oynayabilmektedir (77). Bizim serimizde tüm lezyonlar ameliyathane şartlarına gerek kalmadan tek girişimle çıkarıldı ve ikinci işleme gerek olmadı. Sterotaktik biyopsiye diğer üstünlüğüde görüntüleme işlemi altında yapıldığından lezyon tek girişimle tam olarak çıkarılabilmekte ve bu stereotaktik biyopsiye göre diğer bir avantaj gibi görülmektedir. Memede iğne ile işaretleme biyopsilerinde, özellikle büyük hacimli memelerde ve derin yerleşimli kitlelerde genel anestezi tercih edilmektedir (83,84,85). Genel anestezide maliyetin yüksek olmasına ve hastanede kalma süresinin lokal anesteziye göre daha uzun olmasına rağmen teknik olarak başarı oranı daha yüksektir. Stereotaktik biyopside USG altında yapılan ilk aşama olan telleme işlemi BLES prosedürünün lezyonu basket içine hapsetme işlemine benzemektedir fakat BLES yönteminde aynı süre içinde lezyon çıkarılabilir.

İğne biyopsilerinin hepsi lezyondan doku koparmakta ve sadece tanı koymaya yaramaktadır, tanı benign gelmesine rağmen takip gerekebilmektedir (86). Tanı amaçlı yapılan biyopsilerde, biyopsi sonucu benign ve radyolojik bulgularla uyumlu ise, önce 6, daha sonra 12 ay ara ile olmak üzere en az 3 yıl süre ile düzenli radyolojik takip uygulanmalıdır. Bu süre içinde lezyonun boyutunda artış olursa cerrahi biyopsi gerekir (87). BLES yönteminde ise tüm lezyon eksize edilebildiğinden benign olgularda hem tanı hem tedavi sağlanabilmekte bu sayede hastayı eksize edilen lezyonun takip külfetinden kurtarabilmektedir. Bizim 18 olguluk serimizde lezyonların patolojik değerledirmelerinde 9 fibroadenom, 3 fibroadenomatöz hiperplazi, 3 komplike kist ve kalsifikasyon, 1 duktal epitel hiperplazisi, 1 intraduktal papiller karsinom odağı içeren duktal karsinoma insutu, 1 olguda 2 mm invaziv karsinom alanı içeren duktal karsinoma insutu saptandı. 9 fibroadenomun 8’inde lezyon etrafında sağlam doku bulunmakta sadece birinde lezyon total çıkarılmış olup cerrahi sınıra bitişikti. Lezyonun çevre sağlam doku ile beraber çıkarılması BLES prosedürünü diğer tüm tanısal biyopsi yöntemleriyle, minimal invaziv olması nedeniylede eksizyonel biyopsiyle, farkını ortaya koymaktadır.

Vakum destekli biyopsilerde, biyopsi işlemi sonrasında radyolojik olarak lezyon kaybolabilir; ancak bu lezyonun histolojik olarak kaybolduğu anlamına gelmez. Bu olguların %73-80’ünde cerrahi eksizyonda rezidüel tümör saptandığı gösterilmiştir (88). Bizim çalışmamızda DKIS gelen birinci olguda negatif cerrahi sınır olmasına rağmen, mikroinvazyon alanı bulunduğundan reeksizyon ve sentinel lenf nodu prosedürü uygulandı. Reeksizyonda rezidü invaziv duktal karsinom görülmedi, insitu lobüler karsinom odağı saptandı. Sentinel lenf nodunda herhangi bir maligniteye rastlanmadı. DKIS gelen ikinci olgunun reeksizyonunda mikroinvazyon görülmedi, fakat 30 mmlik DKIS saptandı. Bu olgunun sentinel lenf nodlarında da herhangi bir malignite saptanmadı. Her iki olguda komplikasyon gelişmeden taburcu edildi.

Histolojik eksik tanı; tanım olarak iğne biyopsilerinde lezyonun tüm histolojik özellikleri sonuca yansımamasıdır (72). Özellikle mikrokalsifikasyon biyopsilerinde bu durumla daha sık karşılaşılabilir. Örneğin biyopside ADH saptanan olgularda cerrahide DKIS veya biyopside DKIS saptanan olgularda cerrahide IDK (İnvaziv Duktal Kanser) saptanması sıklıkla mümkündür. Ayrıca bazı özel histolojik tanılarda yine biyopsi ile eksik tanı söz konusu olabileceği için eksizyonel biyopsi ile kesin tanıya ulaşılması gerektiği belirtilmektedir (62,63,68).

Killebrew ve ark. VDB ve BLES’i karşılaştırdıkları 1600 olguluk iki gruplu çalışmada biopside DCIS tanısı alan cerrahi sonrası IDK saptanan olguların toplam DKIS’e oranını biyopsi yönteminin eksik tahmin oranı olarak (underestimate) tanımlamışlardır. Bu tanıma göre; VDB’de %19.4 (7/36) bulunmuşken, BLES de %3.2 (1/31) bulunmuştur. Bu sonuçlar arasında 6 kat fark olmasına rağmen istatiksel fark saptanmamıştır ( p:0.06). Aynı çalışmada BLES ile % 38.7 (12/31) olguda DKIS total olarak çıkarılabilmiş, rezidü tümör kalmadığı saptanmıştır. Bu oran VDB için %11.1 (4/36) bulunmuş olup BLES’e göre anlamlı olarak düşüktür ( p:0.01). Literatürde VDB ile yapılan biyopsilerde eksik tahmin oranı ADH için %10-%50, DKIS için %4-%28.6 arasında değişmektedir (69,72,76). BLES ile ilgili her iki çalışmadaki eksik tahmin oranları literatürdeki VDB’ye göre daha düşük olmasına rağmen her iki araştırmacı da BLES ile ADH ve DKIS saptanan olgularda yöntemin cerrahi ihtiyacını ortadan kaldırmayacağını fakat BLES’in perkütan biyopsiler için olası bir seçenek olabileceğini bildirmişlerdir (89).

Sie ve arkadaşlarının çok merkezli yaptıkları 742 olgulu seride BLES ile yapılan biyopside 34 ADH (%4.6), 119 (%15.4) DKIS, 43 IDK (%5.8) saptamışlardır. Bunların cerrahi takip sonrası yapılan patolojilerinde ADH tanısı alan 3 olgu da DKIS saptamışlardır. DKIS saptanan 4 olgu çalışma dışı bırakılmış olup geriye kalan 115 olgunun 6’sında IDK saptanmıştır. Buna göre Sie ve ark. ADH için %9.4 (3/34), DKIS için %5.2 (6/115) daha az tahmin oranları bulmuşlardır.(90).

Sonuç olarak, işlem sırasında ve sonrasında hastaya rahatsızlık vermemesi, hospitalizasyon, istirahat gerektirmemesi, estetik bozukluk oluşturmaması, yara komplikasyonları riskinin minimal olması, benign lezyonların tamamen ya da tama yakın çıkarılması ve bütün bunlara karşılık eksizyonel biyopsiye eşdeğer güvenilirlikte histopatolojik tanı imkanı vermesi gibi çok önemli avantajları vardır. Bütün bu olumlu özelliklerine bakarak BLES yönteminin özellikle seçilmiş olgularda cerrahi ve diğer biyopsi yöntemlerine iyi bir alternatif oluşturan minimal invaziv ve güvenli bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç

BLES yönteminin farklı ve avantajlı yanları;

• 2 cm'ye kadar olan kitlelerin cerrahi sınırlarla beraber tek parça halinde çıkarılabilmesi,
• Hem tanı hem de tedavi olanağı vermesi,
• İğnenin girdiği ciltten itibaren sertliğe kadar olan normal dokunun yerinde bırakılması,
• Memedeki kitlenin bıçak ve ısıtılmış tel yerine radyo dalgaları kullanılarak çıkarılmasıdır.

Genel anestezi ve biyopsi öncesinde kan parametreleri, EKG, AC filmi gibi çalışmalar gerektirmemesi, işlem sırasında hastanın tam kooperasyonunun sağlanabilmesi, işlem sırasında ve sonrasında hastaya rahatsızlık vermemesi, hospitalizasyon, istirahat gerektirmemesi, estetik bozukluk oluşturmaması, yara komplikasyonları riskinin minimal olması, benign lezyonların tamamen yada tama yakın çıkarılması ve bütün bunlara karşılık eksizyonel biyopsiye eşdeğer güvenilirlikte histopatolojik tanı imkanı vermesi gibi çok önemli avantajları vardır. Bütün bu olumlu özelliklerine bakarak BLES yönteminin özellikle seçilmiş olgularda cerrahi ve diğer biyopsi yöntemlerine iyi bir alternatif oluşturan minimal invaziv ve güvenli bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.